O que decide a resposta

A questão exige o conhecimento da propedêutica complementar na suspeita de puberdade precoce feminina. O tripé propedêutico inicial padrão é composto por LH basal, radiografia de punho e mão esquerda para idade óssea e ultrassonografia pélvica, exatamente como listado na alternativa correta.

Raciocínio clínico

Diante de uma criança com suspeita de puberdade precoce, o raciocínio é estruturado em três etapas:

• –Confirmar se o tempo é realmente precoce: telarca antes dos 8 anos em meninas ou aumento testicular (≥ 4 mL) antes dos 9 anos em meninos. Nossa paciente tem 10 anos e estágio M4 P3 de Tanner, o que já está na faixa etária fisiológica da puberdade normal.
• –Avaliar a repercussão biológica: a radiografia de punho e mão não dominantes avalia o avanço da idade óssea em relação à idade cronológica, e a ultrassonografia pélvica demonstra sinais de impregnação estrogênica (volume uterino > 3-4 mL, alteração da relação corpo/colo e aumento ovariano > 1-1,5 mL).
• –Determinar a origem (Central vs. Periférica): o LH basal aumentado confirma ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (gonadotrofina-dependente). Se o LH for suprimido mesmo com esteroides sexuais elevados, a origem é periférica (gonadotrofina-independente).

Por que acontece

A secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo estimula a hipófise a produzir LH e FSH, que induzem a produção ovariana de estradiol. O estradiol promove o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, aumenta as dimensões do útero e ovários e acelera a maturação dos discos epifisários, levando ao avanço da idade óssea.

Conduta

Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Endocrine Society:

• –Na confirmação de puberdade precoce central (PPC): solicitar ressonância magnética de encéfalo/hipófise para afastar lesões estruturais do sistema nervoso central (como hamartomas hipotalâmicos).
• –Tratamento de escolha para PPC progressiva: análogo de GnRH de depósito (ex.: acetato de leuprorrelina 3,75 mg IM/SC a cada 28 dias ou formulações trimestrais).
• –O que NÃO fazer: não prescrever bloqueadores puberais sem confirmação laboratorial da ativação do eixo e sem comprovação de progressão clínica/avanço de idade óssea.

Como isso cai nas provas

• –Limiares etários: a confusão clássica ocorre entre os marcos de idade. O discriminador é: meninas antes dos 8 anos e meninos antes dos 9 anos.
• –Central vs. Periférica: Central é dependente de gonadotrofinas (LH elevado/responsivo ao GnRH); Periférica é independente de gonadotrofinas (LH suprimido, secreção autônoma gonadal ou adrenal).
• –Puberdade precoce verdadeira vs. Variantes benignas: na telarca precoce isolada, a idade óssea é compatível com a idade cronológica e a ultrassonografia pélvica mostra útero de padrão infantil, sem aceleração do crescimento estatural.