O que decide a resposta

"Essa se encontra em período expulsivo há 3 horas, sem raquianestesia" associado a "feto cefálico em OP e plano +2 de De Lee". Em multípara sem analgesia neuroaxial, o limite fisiológico do período expulsivo é de 1 a 2 horas (padrão FEBRASGO/ACOG: > 2 horas já define expulsivo prolongado). Como a dilatação é total (10 cm), a apresentação é cefálica, a variedade de posição é conhecida (OP) e a cabeça está engajada e baixa (+2 de De Lee), estão preenchidos todos os pré-requisitos para parto vaginal operatório (fórcipe ou vácuo-extrator).

Raciocínio clínico

Nossa paciente é multípara (G3 PV2) e está em período expulsivo há 3 horas sem bloqueio anestésico, o que ultrapassa com folga a duração esperada do segundo período.

O que elimina os outros diagnósticos?

• –Não pode ser parada da dilatação, pois o colo já atingiu 10 cm (dilatação total).
• –Não é apenas manter conduta expectante, pois 3 horas em multípara sem analgesia acarreta risco hipóxico fetal e exaustão materna.
• –O feto está baixo (+2 de De Lee, abaixo das espinhas ciáticas), com variedade de posição bem definida (occipitopúbica - OP). A conduta mais resolutiva e segura para abreviar o período expulsivo com cabeça baixa/engajada é o parto vaginal operatório (fórcipe de alívio/tração ou vácuo-extrator).

Por que acontece

A exaustão materna combinada com hipocontratilidade uterina secundária pode impedir a expulsão final do polo cefálico. Como a cabeça fetal já transpôs o estreito médio e está no estreito inferior (+2 de De Lee), a intervenção mecânica instrumental aplica tração no eixo do canal de parto, concluindo o desprendimento sem necessidade de cesariana.

Conduta

Segundo as diretrizes de assistência ao parto da FEBRASGO (2023) e ACOG (2020):

• –Diagnosticar período expulsivo prolongado e indicar parto vaginal operatório (fórcipe de Simpson/Kielland ou vácuo-extrator) por estarem preenchidas todas as condições de aplicabilidade: dilatação total (10 cm), membranas rotas, apresentação cefálica fletida em plano baixo (≥ 0, idealmente ≥ +2 de De Lee), pelve proporcional e bexiga vazia.
• –O que NÃO fazer: Manter conduta puramente expectante por tempo indeterminado ou indicar cesariana desnecessária com polo fetal já impactado/baixo na pelve (+2 de De Lee), o que aumentaria os riscos de trauma materno e extensão de histerotomia.

Como isso cai nas provas

O tema distocias do segundo estágio costuma ser cobrado associando a definição temporal à indicação de fórcipe. Principais confusões:

• –Parada secundária da dilatação: ocorre no primeiro período (fase ativa), com dilatação que não progride após ≥ 2 horas de contrações adequadas; o discriminador aqui é que a paciente já tem 10 cm de dilatação (segundo período).
• –Parada secundária da descida: parada de progressão da altura da apresentação por ≥ 1 hora no expulsivo; o discriminador conceitual amplo aqui é o diagnóstico sindrômico de expulsivo prolongado associado à conduta de parto instrumental devido à altura favorável (+2).
• –Cesariana de urgência vs. Parto instrumental: a cesariana é indicada se houver desproporção cefalopélvica ou polo fetal alto (plano < 0 de De Lee); em plano +2 ou +3, a preferência é o parto vaginal operatório.