O que decide a resposta

A combinação de "ausência de pelos pubianos" com "cariótipo 46,XY" em paciente com fenótipo feminino e amenorreia primária fecha o diagnóstico de Síndrome da Insensibilidade Androgênica (Síndrome de Morris). A ausência de pelos denuncia que os receptores de androgênio não respondem à testosterona produzida pelos testículos.

Raciocínio clínico

Diante de uma amenorreia primária com cariótipo 46,XY e genitália externa feminina, o diagnóstico diferencial principal ocorre entre a Síndrome da Insensibilidade Androgênica (SIA) e a Disgenesia Gonadal 46,XY (Síndrome de Swyer):

• –Na SIA (Morris): as gônadas são testículos funcionantes que produzem Hormônio Antimulleriano (HAM) e androgênios. Como o receptor androgênico é mutado, a genitália externa se desenvolve com fenótipo feminino, as mamas se desenvolvem (pela aromatização periférica dos androgênios em estrogênios), mas os pelos axilares e pubianos são ausentes ou extremamente escassos.
• –Na Agenesia Mulleriana (Rokitansky): o cariótipo é 46,XX e a pilificação pubiana é normal, pois os ovários funcionam e os receptores de androgênio são normais.
• –Na Síndrome de Turner: o cariótipo é 45,X (ou mosaicismo), com disgenesia gonadal e estigmas clássicos.
• –Na SOP: o cariótipo é 46,XX e o quadro cursa tipicamente com hirsutismo (excesso de pelos), e não ausência.

Por que acontece

A mutação no gene do receptor de androgênios (ligado ao cromossomo X) impede a ação da testosterona e da di-hidrotestosterona (DHT). Sem ação androgênica nos folículos pilosos, não há desenvolvimento de pelos pubianos e axilares (pilificação ausente, Tanner P1), embora o fenótipo externo seja feminino e o HAM produzido pelos testículos tenha promovido a regressão dos ductos de Müller.

Conduta

A conduta inclui confirmação por imagem/avaliação hormonal, suporte psicológico e gonadectomia bilateral profilática para prevenir o surgimento de tumores malignos (como disgerminoma/seminoma). A gonadectomia deve ser realizada preferencialmente após a puberdade completa (por volta dos 16-18 anos), permitindo o desenvolvimento mamário espontâneo mediado pela aromatização natural dos androgênios gonadais. Após a cirurgia, institui-se terapia de reposição hormonal com estrogênio contínuo e abordagem para o fundo de saco vaginal cego (alongamento não cirúrgico com dilatadores de Frank ou neovaginoplastia).

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial clássico de amenorreia primária com desenvolvimento de caracteres sexuais secundários opõe Morris e Rokitansky:

• –Síndrome de Morris (SIA): cariótipo 46,XY, mamas presentes e pelos ausentes/escassos, testículos intra-abdominais/inguinais e ausência de útero.
• –Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH): cariótipo 46,XX, mamas presentes e pelos normais, ovários funcionantes normais e ausência de útero/colo.
• –Disgenesia Gonadal (Swyer - 46,XY): cariótipo 46,XY, mas com gônadas em fita (não produzem HAM nem testosterona); logo, há útero e não há desenvolvimento mamário espontâneo.