Pactente de 21 anos, secundigesta, com história prévia de uma gestação ectópica, comparece ao pronto atendimento queixando sangramento vaginal leve e dor mais localizada em fossa ilíaca direita. Ao exame físico paciente encontrava-se estável hemodinamicamente e sem sinais de defesa abdominal. Em propedêutica adicional foi evidenciado BHCG de 3.000UI/L, e ultrassom evidenciando massa em anexo direito medindo 2,8cm. Em relação aos critérios de sucesso para o uso de metotrexato, assinale a alternativa INCORRETA:
Incorreta para o comando (afirmativa verdadeira). Títulos de β-hCG sérico inferiores a 5.000 UI/L associam-se a taxas de sucesso do metotrexato superiores a 85-90%.
Incorreta para o comando (afirmativa verdadeira). O diâmetro do saco gestacional ou massa anexial menor que 3,5 cm é critério clássico de elegibilidade e bom prognóstico para o tratamento farmacológico.
Incorreta para o comando (afirmativa verdadeira). A ausência de batimentos cardíacos embrionários/fetais no ultrassom transvaginal é preditor de resposta favorável ao MTX e requisito clássico para indicação de dose única.
Correta (gabarito). A presença de plaquetopenia (< 100.000/mm³) representa uma contraindicação hematológica absoluta ao uso de metotrexato devido ao risco de mielotoxicidade grave, e não um critério de sucesso.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
A questão pede a alternativa incorreta sobre os critérios de elegibilidade e sucesso para o tratamento clínico da gestação ectópica com metotrexato (MTX). O trecho `"Plaquetopenia < 100.000/mm³"` descreve, na verdade, uma contraindicação absoluta ao uso do antifolato devido ao risco de mielossupressão grave, e não um critério de sucesso.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche os requisitos para tratamento medicamentoso: estabilidade hemodinâmica, ausência de sinais de rotura peritoneal, diâmetro anexial de 2,8 cm (limite < 3,5 a 4,0 cm) e β-hCG de 3.000 UI/L (idealmente < 5.000 UI/L). Os preditores clássicos de sucesso do MTX incluem carga trofoblástica baixa (β-hCG < 5.000 UI/L), massa ectópica pequena e ausência de BCF. Alterações laboratoriais hematológicas, renais ou hepáticas prévias impedem o início da droga.
Por que acontece
O metotrexato é um antagonista do ácido fólico que inibe a enzima di-hidrofolato redutase, bloqueando a síntese de DNA em tecidos de rápida proliferação (como o trofoblasto). Contudo, a medula óssea também sofre toxicidade dose-dependente; logo, uma contagem plaquetária < 100.000/mm³ ou leucopenia prévia contraindicam formalmente o medicamento pelo risco iminente de aplasia medular e hemorragia.
Conduta
Segundo o protocolo da FEBRASGO e do ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), a conduta medicamentosa padrão é a administração de metotrexato 50 mg/m² intramuscular em dose única (D1), com dosagem de β-hCG no D4 e D7. Espera-se queda de ≥ 15% nos títulos entre o D4 e o D7 para caracterizar sucesso terapêutico. O que NÃO fazer: prescrever MTX se houver disfunção hepática, renal ou discrasia sanguínea/trombocitopenia prévia, devendo-se indicar a salpingectomia videolaparoscópica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente cobrando os pontos de corte para indicação clínica versus contraindicações formais ao metotrexato.
- –Critérios de indicação/sucesso vs. Contraindicação: o discriminador é que estabilidade clínica, massa < 3,5 cm, concepto sem BCF e β-hCG < 5.000 UI/L indicam MTX; disfunção orgânica (plaquetas < 100.000, creatinina elevada, TGO/TGP > 2x o limite) contraindica a droga.
- –Falha terapêutica vs. Queda esperada: a queda deve ser de pelo menos 15% entre D4 e D7, lembrando que um aumento transitório dos níveis entre D1 e D4 é fisiológico e comum.
Para memorizar
- –Metotrexato: paciente estável + massa íntegra ≤ 3,5 cm + concepto sem BCF + β-hCG < 5.000 UI/L
- –Dose única padrão: MTX 50 mg/m² IM
- –Monitorização: dosar β-hCG no D4 e D7 (queda esperada ≥ 15% entre D4 e D7)
- –Plaquetas < 100.000/mm³, anemia grave e leucopenia são contraindicações ao MTX
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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