O que decide a resposta

"infecção fetal pela toxoplasma pode provocar achados no ultrassom, EXCETO". O discriminador anatômico decide a questão: a toxoplasmose congênita cursa com calcificações intracranianas difusas (esparsas pelo parênquima), enquanto as calcificações periventriculares são a marca registrada da infecção congênita por citomegalovírus (CMV).

Raciocínio clínico

A toxoplasmose congênita decorre da transmissão transplacentária do Toxoplasma gondii e produz acometimento sistêmico e neurológico no feto.

Ao ultrassom obstétrico, os achados esperados na toxoplasmose incluem:

• –Hidrocefalia / ventriculomegalia: por obstrução do aqueduto de Sylvius secundária a focos inflamatórios e ependimite.
• –Calcificações encefálicas difusas: nódulos ecogênicos distribuídos aleatoriamente no parênquima e gânglios da base.
• –Sinais sistêmicos: hepatoesplenomegalia, ascite, hidropsia fetal e restrição de crescimento intrauterino (RCIU).

A localização estritamente periventricular das calcificações aponta para CMV, tornando a alternativa B a única incorreta para o toxoplasma.

Por que acontece

O T. gondii dissemina-se por via hematogênica e gera focos de encefalite necrosante aleatórios no tecido cerebral, que sofrem calcificação distrófica em padrão disperso. Já o CMV tem tropismo celular específico pela matriz germinativa subependimária, que reveste as paredes dos ventrículos laterais, gerando necrose e calcificação exclusivamente periventriculares.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde:

• –Suspeita de infecção aguda materna: iniciar espiramicina 1 g VO a cada 8 horas imediatamente para profilaxia de transmissão vertical.
• –Confirmação diagnóstica fetal (PCR positiva no líquido amniótico por amniocentese a partir de 16-18 semanas ou alterações ultrassonográficas compatíveis): iniciar o esquema tríplice com sulfadiazina (3 g/dia) + pirimetamina (50 mg/dia) + ácido folínico (10-15 mg/dia) a partir de 14 semanas até o parto.
• –O que NÃO fazer: nunca prescrever pirimetamina no primeiro trimestre devido ao potencial teratogênico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece na diferenciação dos achados ultrassonográficos e clínicos entre as infecções congênitas (painel TORCH):

• –Citomegalovírus (CMV): confunde-se com toxoplasmose pelas calcificações, mas o discriminador é a localização periventricular e a evolução com microcefalia, em vez de hidrocefalia.
• –Sífilis congênita: cursa com ascite e RCIU, mas o discriminador no ultrassom é a presença marcante de placentomegalia e hepatomegalia, sem calcificações intracranianas típicas.
• –Rubéola congênita: cursa com RCIU e microcefalia, mas o discriminador clássico é a associação com cardiopatia congênita (persistência do canal arterial ou estenose de artéria pulmonar) e catarata congênita.