O que decide a resposta

"Mulher de 37 anos [...] tabagismo" e "mioma distorcendo a cavidade endometrial". Dois critérios definem a escolha: qualquer método combinado com estrogênio é contraindicado pelo risco cardiovascular em tabagistas com idade ≥ 35 anos (categoria 3 ou 4 da OMS), e a presença de mioma com distorção da cavidade uterina contraindica formalmente a inserção de qualquer DIU (categoria 4 da OMS). Resta o método de progestágeno isolado não intrauterino.

Raciocínio clínico

A análise exige cruzar os fatores de risco com os Critérios de Elegibilidade da OMS:

O tabagismo aos 37 anos elimina os métodos combinados (pílula combinada e anel vaginal). O estrogênio administrado por qualquer via aumenta a síntese hepática de fatores pró-trombóticos, o que, somado ao dano endotelial do tabaco, eleva exponencialmente o risco de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso.

O mioma com distorção da cavidade endometrial elimina os dispositivos intrauterinos (tanto o DIU de cobre quanto o DIU de levonorgestrel). A distorção anatômica impede o posicionamento adequado do dispositivo, aumentando drasticamente o risco de expulsão, perfuração uterina e falha do método.

O implante subdérmico de etonogestrel é composto exclusivamente por progestágeno e tem inserção no braço. Por não conter estrogênio, é categoria 1 para tabagistas (mesmo acima de 35 anos e independentemente da carga tabágica) e, por não depender da cavidade endometrial, é categoria 1 para miomatose uterina com distorção.

Por que acontece

O etonogestrel do implante atua por liberação contínua sistêmica, bloqueando o pico de LH para inibir a ovulação e espessando o muco cervical. Por não atuar na cavidade endometrial como dispositivo de barreira/corpo estranho, a sua fixação e a eficácia contraceptiva independem inteiramente da anatomia uterina.

Conduta

Inserção de implante subdérmico de etonogestrel (68 mg) na face medial do braço não dominante, sob anestesia local, preferencialmente entre o 1º e o 5º dia do ciclo menstrual para garantir proteção imediata, conforme as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS 2025) e da FEBRASGO.

Métodos combinados (oral, anel, adesivo ou injetável mensal) não devem ser prescritos devido ao alto risco trombótico. A inserção de DIU de cobre ou DIU-LNG também não deve ser tentada na vigência de cavidade distorcida.

Como isso cai nas provas

A questão explora a sobreposição de duas contraindicações clássicas em uma mesma paciente. As confusões habituais são:

• –DIU de levonorgestrel vs. miomatose: o DIU-LNG trata o sangramento de miomas sem distorção cavitária (categoria 1), mas torna-se categoria 4 se houver distorção da cavidade.
• –Anel vaginal vs. pílula combinada: trocar a via oral pela vaginal não anula a contraindicação do estrogênio — ambos continuam contraindicados em tabagistas com idade ≥ 35 anos.