Um paciente do sexo masculino, reconhecidamente portador de insuficiência suprarrenal (doença de Addison) se envolveu num acidente de automóvel. Embora não houvesse lesões físicas evidentes, ele se queixa de fraqueza e náuseas. Sua pressão arterial é de 85 x 50 mmHg e ele está hipoglicêmico. Considerando o caso descrito, é CORRETO afirmar que o tratamento de sua condição deve incluir a administração intravenosa de:
A prednisona é utilizada por via oral no manejo ambulatorial/crônico da insuficiência adrenal, não sendo a apresentação nem a droga de escolha para o choque adrenal agudo na sala de emergência.
A hidrocortisona intravenosa é o glicocorticoide padrão-ouro para a crise adrenal aguda, fornecendo rápido efeito glicocorticoide e potente ação mineralocorticoide intrínseca nas doses de emergência (100 mg em bolus).
A dexametasona não possui atividade mineralocorticoide apreciável e só tem espaço na suspeita inicial de crise adrenal quando o diagnóstico ainda não foi confirmado, para permitir a dosagem do cortisol sérico sem interferência no imunoensaio. Como nosso paciente já tem diagnóstico firmado, a escolha é a hidrocortisona.
A espironolactona é um diurético poupador de potássio e antagonista do receptor de aldosterona; seu uso agravaria a perda de sódio, a depleção volêmica, o choque e a hipercalemia típica do addisoniano.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Doenças da Suprarrenal
O que decide a resposta
"Reconhecidamente portador de insuficiência suprarrenal (doença de Addison)", "se envolveu num acidente de automóvel", "pressão arterial é de 85 x 50 mmHg e ele está hipoglicêmico". O quadro fecha crise adrenal aguda (desencadeada pelo estresse do trauma em paciente addisoniano), e a reposição de escolha imediata por via intravenosa é a hidrocortisona.
Raciocínio clínico
Diante de um paciente com insuficiência adrenal primária exposto a estresse agudo (acidente) que evolui com choque/hipotensão, hipoglicemia e sintomas gastrointestinais (náuseas), estamos frente a uma emergência endocrinológica.
O que elimina as outras opções:
- –Prednisona: fármaco de uso predominantemente oral e ação intermediária, inadequado para ressuscitação venosa imediata na emergência.
- –Dexametasona: embora seja intravenosa, não possui efeito mineralocorticoide e é reservada apenas para casos em que o diagnóstico ainda não é conhecido e se deseja dosar o cortisol sem interferência laboratorial. Nosso paciente já tem diagnóstico firmado.
- –Espironolactona: antagonista da aldosterona; administrá-la agravaria a perda volêmica, a hipotensão e a hipercalemia.
Por que acontece
No estresse grave, o organismo exige um aumento de até 5 a 10 vezes na produção de cortisol. Sem reserva adrenal, a ausência de glicocorticoide reduz a reatividade vascular às catecolaminas (gerando vasodilatação e choque) e inibe a gliconeogênese hepática (gerando hipoglicemia grave).
Conduta
Diretriz da Endocrine Society:
- –Hidrocortisona IV: dose de ataque de *100 mg em bolus*, seguida de 200 mg/24h** (em infusão contínua ou 50 mg IV a cada 6 horas).
- –Ressuscitação volêmica: infusão rápida de soro fisiológico 0,9% associado a glicose (SG 5% ou SG 10%) para correção simultânea da hipovolemia e da hipoglicemia.
- –O que NÃO fazer: não prescrever fludrocortisona (mineralocorticoide oral) na fase aguda. Doses de hidrocortisona > 50 mg/dia já saturam completamente os receptores mineralocorticoides, tornando a fludrocortisona desnecessária enquanto o paciente estiver em altas doses parenterais.
Como isso cai nas provas
- –Crise adrenal aguda vs. Insuficiência adrenal crônica: na crise, o tratamento é hidrocortisona IV em altas doses + hidratação venosa; na manutenção crônica ambulatorial, usa-se dose baixa oral de corticoide (hidrocortisona ou prednisona) associada à fludrocortisona.
- –Addison conhecido vs. Suspeita nova a esclarecer: no paciente com diagnóstico já firmado, a droga é hidrocortisona; na suspeita aguda em que se pretende realizar o teste de estímulo com ACTH ou dosar cortisol sérico de imediato, a opção inicial pode ser a dexametasona, pois ela não cruza no ensaio laboratorial do cortisol.
Para memorizar
- –Estresse/trauma + addisoniano + hipotensão/hipoglicemia = crise adrenal
- –Droga de escolha na emergência: *hidrocortisona 100 mg IV em bolus***
- –Volume de escolha: SF 0,9% + Glicose
- –Fludrocortisona não é usada na fase aguda parenteral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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