O que decide a resposta

"Cefaleia [...] com intensidade progressiva", que "piora ao acordar" e apresenta "alteração do equilíbrio e da coordenação motora". O conjunto de cefaleia subaguda/crônica progressiva, sintomas de hipertensão intracraniana (piora matinal/ao decúbito) e sinais neurológicos focais (síndrome cerebelar) configura sinal de alarme clássico (red flag), tornando obrigatória a neuroimagem, sendo a ressonância magnética de crânio o exame de escolha.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma criança com sinais claros de cefaleia secundária a uma provável lesão expansiva de sistema nervoso central, com forte suspeita topográfica em fossa posterior (dada a ataxia e incoordenação).

• –Poderia ser migrânea (enxaqueca)? Não, pois a enxaqueca é episódica, não tem caráter progressivo contínuo por meses e o exame neurológico intercrises é rigorosamente normal.
• –Poderia ser cefaleia tensional? Não, pois não causa piora matinal nem ataxia.
• –A presença de déficits focais associados a sinais de hipertensão intracraniana afasta cefaleia primária e impõe a investigação estrutural imediata.

Por que acontece

A piora da dor ao acordar decorre do decúbito horizontal prolongado (que reduz a drenagem venosa jugular) somado à discreta hipoventilação fisiológica do sono, cuja retenção de CO₂ gera vasodilatação cerebral e elevação transitória da pressão intracraniana sobre uma massa expansiva prévia. A ataxia decorre do acometimento estrutural cerebelar ou compressão de vias motoras e do quarto ventrículo.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Neurology (AAN), todo paciente pediátrico com cefaleia associada a sinais de alarme (sinais focais, piora progressiva, despertar noturno/matinal) deve realizar neuroimagem, sendo a ressonância magnética de crânio com e sem contraste o padrão-ouro, especialmente pela superioridade na avaliação de fossa posterior e tronco encefálico. A tomografia pode ser usada na urgência caso a RM não esteja disponível de imediato, mas radiografia de crânio e EEG não têm indicação.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação entre cefaleias primárias e secundárias por meio dos sinais de alarme (SNNOOP10).

• –Enxaqueca pediátrica: dor pulsátil, frequentemente bifrontal/temporal, acompanhada de náuseas, foto/fonofobia, mas com exame neurológico normal e sem curso progressivo implacável.
• –Cefaleia do tipo tensional: dor em aperto/pressão, holocraniana, de intensidade leve a moderada, sem piora matinal e sem sinais focais.