Um senhor de 67 anos procurou o Pronto Socorro com quadro de febre (38,5°C) e tosse produtiva há dois dias. Referiu vacinação apenas na infância e negou comorbidades. Ao exame, estava lúcido, orientado, normotenso, com FR: 28irpm, estertores crepitantes na base do pulmão direito e a radiografia do tórax mostrou condensação no lobo inferior direito. Foi recomendado tratamento ambulatorial. Nesse caso, o antibiótico INDICADO, é:
A azitromicina (macrolídeo) é uma das primeiras escolhas para o tratamento empírico ambulatorial de PAC em pacientes sem comorbidades ou uso recente de antimicrobianos, cobrindo o pneumococo e germes atípicos.
O ciprofloxacino tem excelente ação contra bacilos Gram-negativos (como Pseudomonas aeruginosa), mas péssima atividade contra Streptococcus pneumoniae; as quinolonas com ação respiratória são o levofloxacino e o moxifloxacino.
A clindamicina tem cobertura para anaeróbios e Gram-positivos, sendo reservada para situações específicas como abscesso pulmonar, pneumonia aspirativa ou alternativa em alergia grave a betalactâmicos, não sendo esquema empírico de primeira linha para PAC ambulatorial.
A rifampicina é utilizada no esquema RIPE para tuberculose e em infecções graves específicas associada a outros fármacos (como osteomielites por S. aureus), nunca em monoterapia para PAC bacteriana comum.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"Foi recomendado tratamento ambulatorial" em um paciente previamente hígido ("negou comorbidades"). O manejo ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em paciente sem comorbidades e sem uso prévio de antibióticos tem como opções padrão-ouro a monoterapia com macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou betalactâmico (amoxicilina).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de PAC típica: início agudo de febre, tosse produtiva, estertores crepitantes e consolidação radiológica. Calculando a gravidade:
- –Pelo CRB-65: Confusão (0) + FR ≥ 30 (0; ele tem 28) + PAS < 90 ou PAD ≤ 60 (0; normotenso) + Idade ≥ 65 anos (1 ponto).
- –Com escore CRB-65 = 1 (apenas pela idade), a conduta ambulatorial é plenamente aceita e foi a decisão informada no enunciado.
A partir daí, a escolha antimicrobiana busca cobrir Streptococcus pneumoniae e germes atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Dentre as alternativas, a azitromicina é a única opção indicada para PAC ambulatorial sem comorbidades.
Por que acontece
Os macrolídeos atuam ligando-se à subunidade ribossômica 50S, inibindo a síntese proteica bacteriana. Essa classe oferece excelente penetração no parênquima pulmonar e concentração intracelular elevada, garantindo ação tanto contra pneumococos sensíveis quanto contra patógenos intracelulares (atípicos).
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT 2018) e ATS/IDSA 2019:
- –PAC ambulatorial sem comorbidades/fatores de risco: Azitromicina 500 mg VO 1×/dia por 5 dias OU Amoxicilina 500 mg VO de 8/8h por 5 a 7 dias.
- –O que NÃO fazer: prescrever ciprofloxacino (não é quinolona respiratória e falha contra o pneumococo) nem clindamicina como terapia empírica de rotina na ausência de suspeita de abscesso/broncoaspiração.
Como isso cai nas provas
PAC ambulatorial costuma ser cobrada pela estratificação de risco (CURB-65 / CRB-65) seguida da escolha empírica do antimicrobiano. As principais confusões são:
- –Quinolona comum vs. Quinolona respiratória: levofloxacino e moxifloxacino cobrem S. pneumoniae; ciprofloxacino NÃO tem boa cobertura pneumocócica e não deve ser usado para PAC.
- –Pneumonia aspirativa vs. PAC típica: a suspeita de broncoaspiração/anaeróbios (rebaixamento de nível de consciência, dentes em mau estado) direciona para amoxicilina-clavulanato ou clindamicina, e não monoterapia com macrolídeo.
Para memorizar
- –PAC ambulatorial sem comorbidades: Macrolídeo (azitromicina/claritromicina) OU Amoxicilina
- –PAC ambulatorial com comorbidades: Betalactâmico + Macrolídeo OU Quinolona respiratória
- –Quinolonas respiratórias: Levofloxacino e Moxifloxacino (Ciprofloxacino NÃO!)
- –CRB-65: Confusão, FR ≥ 30, Baixa PA (< 90/60 mmHg), Idade ≥ 65 anos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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