O que decide a resposta

"Todos os casos de suspeita de infecção congênita devem ser avaliados no período neonatal". O rastreio e os métodos diagnósticos intraútero (como sorologias maternas, ultrassonografia morfológica e PCR em líquido amniótico) têm limitações de sensibilidade e valor preditivo negativo, de modo que a ausência de alterações pré-natais não exclui acometimento congênito assintomático ou tardio. A avaliação neonatal sistemática é mandatória em toda gestação sob suspeita.

Raciocínio clínico

As infecções do grupo TORCH (Toxoplasmose, Outras/Sífilis, Rubéola, Citomegalovírus, Herpes) compartilham o desafio de que a infecção fetal pode cursar sem alterações ultrassonográficas grosseiras no pré-natal e sem achados laboratoriais conclusivos não invasivos.

• –A ultrassonografia detecta apenas sequelas estruturais já instaladas (como calcificações intracranianas, ventriculomegalia ou restrição de crescimento).
• –A cordocentese para dosagem de IgM fetal caiu em desuso pelo risco do procedimento invasivo e pela baixa sensibilidade da resposta imune humoral do feto.
• –Por isso, mesmo com propedêutica intrauterina inconclusiva ou falsamente tranquilizadora, o recém-nascido exposto deve ser submetido a exame físico detalhado, triagem auditiva (PEATE), fundo de olho e testagem laboratorial direcionada logo após o nascimento.

Por que acontece

O sistema imune fetal é imaturo e tem capacidade limitada de produzir imunoglobulinas específicas (IgM) antes do terceiro trimestre, além de a barreira placentária impedir a passagem de IgM materna (apenas IgG cruza ativamente a placenta). Essa imaturidade imunológica e a limitação de sensibilidade das imagens pré-natais tornam o seguimento pós-natal a etapa definitiva para confirmar ou afastar o acometimento congênito.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2023) e da SOGESP:

• –Na suspeita materna de infecção aguda (ex.: toxoplasmose, CMV), realiza-se a investigação com sorologias maternas (IgG, IgM e teste de avidez de IgG se indicado), ultrassonografia seriada e, quando indicado, amniocentese com PCR no líquido amniótico (após 18-20 semanas e no mínimo 4 a 6 semanas após a provável infecção materna).
• –Ao nascimento, todo neonato filho de mãe com suspeita ou confirmação de infecção congênita deve realizar exame físico completo, triagem auditiva neonatal por PEATE, avaliação oftalmológica (fundoscopia) e sorologias/PCR neonatais específicas.
• –O que NÃO fazer: não se deve indicar rotineiramente a cordocentese para pesquisa de IgM fetal, método invasivo com taxa de perda fetal em torno de 1-2% e baixo rendimento diagnóstico frente à PCR em líquido amniótico.

Como isso cai nas provas

O tema de infecções congênitas costuma ser cobrado sob a forma de diferenciação entre achados ultrassonográficos e a indicação correta do método diagnóstico pré e pós-natal. Principais pontos de confusão:

• –Citomegalovírus vs. Toxoplasmose: o CMV cursa classicamente com calcificações periventriculares, microcefalia e perda auditiva neurossensorial; a toxoplasmose cursa com a tétrade de Sabin, destacando-se calcificações parenquimatosas difusas e coriorretinite.
• –Amniocentese com PCR vs. Cordocentese: a confirmação pré-natal de escolha para infecção fetal é a PCR no líquido amniótico coletado por amniocentese (a partir de 18-20 semanas), nunca a dosagem de IgM fetal por cordocentese.