O que decide a resposta

"O percentual de ginecomastia induzida por drogas está em torno de 40-50% dos casos." O valor está inflacionado: na literatura médica e nos consensos de endocrinologia, as drogas respondem por 10% a 25% dos casos de ginecomastia. As causas fisiológicas (neonatal, puberal e senil) e idiopáticas somam a grande maioria dos atendimentos.

Raciocínio clínico

A questão exige o reconhecimento das características epidemiológicas e fisiopatológicas da ginecomastia para assinalar a afirmação errada:

• –A responsividade tecidual mamária aos esteroides sexuais independe do sexo biológico: receptores de estrogênio no homem e na mulher respondem de forma idêntica à estimulação hormonal.
• –A maior fração do estrogênio circulante masculino (mais de 80%) origina-se da conversão periférica da testosterona e da androstenediona pela enzima aromatase em tecidos periféricos (gordura, músculo, pele e fígado), e não por secreção testicular direta.
• –A radioterapia mamária profilática em baixas doses (10-15 Gy) é um método validado para prevenir ginecomastia e mastalgia em homens que iniciam terapia estrogênica ou antiandrogênica para neoplasia de próstata.
• –A etiologia medicamentosa (espironolactona, cetoconazol, finasterida, ranitidina, cimetidina, anabolizantes) é frequente na prática, mas representa de 10 a 25%, tornando a estimativa de 40-50% incorreta.

Por que acontece

A ginecomastia resulta do desbalanço na relação estrogênio/androgênio livre ou da ação de fármacos que bloqueiam receptores androgênicos, inibem a síntese de testosterona ou mimetizam estrogênios. Como o tecido mamário masculino possui o maquinário enzimático e receptor completo, o estímulo estrogênico relativo induz proliferação ductal e estromal.

Conduta

Investigar história medicamentosa detalhada e afastar causas fisiológicas (especialmente puberal e senil). Em casos patológicos/recentes (< 12 meses, fase proliferativa), suspender o agente causal e, se sintomático, considerar moduladores seletivos do receptor de estrogênio (tamoxifeno 10-20 mg/dia por 3 a 6 meses). Em lesões fibróticas/antigas (> 12 meses), o tratamento clínico não regride o tecido e a conduta é mastectomia subcutânea / cirurgia redutora.

Como isso cai nas provas

• –Ginecomastia verdadeira versus Pseudoginecomastia (lipomastia): a verdadeira apresenta disco glandular concêntrico retroareolar palpável e doloroso (≥ 0,5 cm), enquanto a pseudoginecomastia consiste apenas em depósito adiposo difuso, sem massa elástica retroareolar.
• –Ginecomastia fisiológica puberal versus patológica: a puberal surge entre Tanner 2-4 (13-14 anos), regride espontaneamente em até 2 anos e demanda apenas observação e orientação.