O que decide a resposta

"A identificação de pelo menos 1 dos critérios maiores de Jones é essencial para o diagnóstico da doença no primeiro episódio de febre reumática." Pelos critérios de Jones revisados (AHA 2015), o primeiro surto de febre reumática exige evidência de infecção estreptocócica prévia somada a 2 critérios maiores OU 1 critério maior + 2 menores. Em ambas as combinações diagnósticas possíveis, a presença de no mínimo 1 critério maior é mandatória.

Raciocínio clínico

Para fechar o diagnóstico de febre reumática aguda no primeiro episódio, precisamos cumprir os critérios de Jones:

• –Infecção estreptocócica prévia comprovada (ASLO/anti-DNAse B elevados ou cultura/teste rápido de orofaringe positivo);
• –Associação clínica: 2 critérios maiores OU 1 critério maior + 2 critérios menores.

Note que não existe nenhuma possibilidade de diagnosticar o primeiro surto apenas com critérios menores (3 ou 4 critérios menores isolados não fecham diagnóstico). A presença de pelo menos 1 critério maior (cardite, artrite, coreia de Sydenham, eritema marginado ou nódulos subcutâneos) é condição indispensável.

Diagnóstico diferencial:

• –Artrite Idiopática Juvenil (AIJ): causa artrite crônica (> 6 semanas), enquanto a artrite da febre reumática é classicamente migratória, de grandes articulações e autolimitada (dura dias a poucas semanas).
• –Artrite pós-estreptocócica: não migratória, resposta ruim a anti-inflamatórios não esteroides e sem cardite associada.

Por que acontece

A febre reumática decorre de um mecanismo de mimetismo molecular após faringoamigdalite pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Anticorpos dirigidos contra a proteína M da parede bacteriana sofrem reação cruzada contra antígenos teciduais do hospedeiro, como miosina cardíaca, endotélio valvular e núcleos da base no sistema nervoso central.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da AHA:

• –Erradicação do estreptococo: penicilina G benzatina dose única IM (600.000 UI para < 27 kg; 1.200.000 UI para ≥ 27 kg).
• –Anti-inflamatório na artrite isolada: ácido acetilsalicílico (AAS) 80 a 100 mg/kg/dia dividido em 4 tomadas.
• –Anti-inflamatório na cardite moderada a grave: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 2 a 4 semanas, com desmame progressivo.
• –Profilaxia secundária: penicilina G benzatina a cada 21 dias (tempo varia conforme o grau de acometimento cardíaco). O que NÃO fazer: prescrever corticoide para artrite isolada ou omitir a profilaxia secundária com penicilina benzatina.

Como isso cai nas provas

Febre reumática é cobrada principalmente na forma de aplicação dos critérios de Jones e tempo de profilaxia secundária. Confusões clássicas:

• –Grupo do estreptococo: confunde-se estreptococo do grupo A (S. pyogenes, causador da faringoamigdalite e febre reumática) com estreptococo do grupo B (S. agalactiae, patógeno neonatal e do trato genital).
• –Período de latência: a latência média da artrite/cardite é de 2 a 3 semanas (1 a 5 semanas), enquanto a coreia de Sydenham é uma manifestação tardia com latência de 1 a 6 meses.