O que decide a resposta

"Paciente vítima de trauma por acidente de motocicleta e lesão do baço admitido após ressuscitação volêmica pelo SAMU com Glasgow 15, desidratado, PA: 70X40mmHg e FC: 120bpm." A instabilidade hemodinâmica refratária (choque hemorrágico pós-trauma) contraindica formalmente a abordagem videolaparoscópica, exigindo laparotomia exploradora imediata para controle de danos ou hemostasia definitiva.

Raciocínio clínico

A videolaparoscopia revolucionou a cirurgia do abdome agudo infeccioso e inflamatório, sendo hoje a via de escolha na maioria dos casos — mesmo com peritonite difusa ou perfuração —, desde que o paciente mantenha estabilidade clínica e hemodinâmica.

Vamos analisar as situações apresentadas:

• –Na diverticulite perfurada (alternativa A) e na apendicite fase 4 (alternativa D), o paciente está com peritonite, mas apresenta pressão arterial normal e frequência cardíaca controlada. Nesses cenários, a laparoscopia permite diagnóstico, aspiração/lavagem ampla e tratamento definitivo (ressecção/sutura) com menor taxa de infecção de sítio cirúrgico e recuperação mais rápida.
• –Na asma estável (alternativa C), a via laparoscópica para colecistite aguda é perfeitamente segura e padrão de tratamento, demandando apenas monitorização ventilatória adequada durante o pneumoperitônio.
• –No trauma esplênico com choque descompensado (alternativa B: PA 70 × 40 mmHg e FC 120 bpm após volume), a laparoscopia é contraindicada. A cavidade abdominal precisa ser aberta rapidamente por laparotomia mediana para hemostasia direta (esplenectomia ou tamponamento).

Por que acontece

O pneumoperitônio com insuflação de CO₂ eleva a pressão intra-abdominal para 12 a 15 mmHg, o que comprime a veia cava inferior e reduz drasticamente o retorno venoso e o débito cardíaco.

Em um paciente já chocado e hipovolêmico por hemorragia ativa, essa queda do débito agrava o colapso hemodinâmico e pode precipitar parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso.

Conduta

Para o paciente politraumatizado com choque hemorrágico não responsivo e foco intra-abdominal evidente (lesão esplênica), a conduta mandatória é a laparotomia exploradora xifopúbica imediata, associada ao protocolo de transfusão maciça (na proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) e medidas de controle de danos (damage control surgery).

O que NÃO fazer: tentar insuflar a cavidade abdominal para realizar videolaparoscopia diagnóstica ou terapêutica em paciente instável. Isso atrasa o controle mecânico da hemorragia e agrava o choque pela compressão vascular do pneumoperitônio.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram contraindicações à videolaparoscopia colocando quadros infecciosos graves (peritonite purulenta/fecaloide) para tentar fazer o aluno pensar que infecção contraindica o método. Duas confusões clássicas:

• –Choque hemodinâmico vs. Peritonite generalizada estável: peritonite purulenta ou fecal NÃO contraindica videolaparoscopia; o discriminador absoluto é a instabilidade hemodinâmica (hipotensão refratária/choque).
• –Hipertensão intracraniana grave vs. Laparoscopia: aumento da pressão intracraniana (PIC) descompensada contraindica pneumoperitônio, pois a hipercapnia e a pressão intra-abdominal elevada aumentam a PIC; já a presença de DVP (derivação ventriculoperitoneal) funcionante ou cirurgia abdominal prévia são apenas contraindicações relativas/técnicas que exigem cuidados específicos (ex.: técnica aberta de Hasson).