Paciente admitido com hematêmese no Pronto Socorro onde você trabalha. No exame físico paciente se encontra agitado, sudorético, taquipneico, afebril, descorado. Pulsos finos de 120bpm, PA: 90X50mmHG, ascite e baço palpável. Considerando o caso descrito, é CORRETO afirmar que:
A presença de hipotensão arterial (PA 90×50 mmHg) associada à taquicardia e agitação mental define choque hemorrágico classe III pelo ATLS, e não grau 2 (que mantém pressão arterial normal). Além disso, a hidratação excessiva com cristaloides piora a hipertensão portal e aumenta o risco de ressangramento.
Embora a úlcera péptica seja a principal causa geral de hemorragia digestiva alta, a presença clara de ascite e esplenomegalia no exame físico torna a ruptura de varizes esofagogástricas a principal hipótese etiológica para este paciente.
O manejo da HDA varicosa envolve a estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica restritiva, introdução precoce de droga vasoativa esplâncnica (como análogo da somatostatina, octreotide ou terlipressina) e realização de EDA nas primeiras 12 horas, conforme as diretrizes do Consenso de Baveno VII.
O tratamento inicial de escolha na hemorragia varicosa é clínico e endoscópico (ligadura elástica). Procedimentos invasivos como TIPS ou derivações cirúrgicas de resgate são reservados apenas para casos de falha terapêutica ou sangramento refratário.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
A presença de "hematêmese" em um paciente com "ascite e baço palpável" aponta diretamente para hemorragia digestiva alta varicosa por hipertensão portal. A conduta imediata após a estabilização hemodinâmica consiste na introdução precoce de vasoconstritor esplâncnico (como análogo da somatostatina ou terlipressina) associada à endoscopia digestiva alta em até 12 horas para diagnóstico e tratamento endoscópico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta grave associada a estigmas clínicos inequívocos de hipertensão portal: esplenomegalia e ascite. Diante desse cenário, a principal hipótese diagnóstica é a ruptura de varizes esofagogástricas.
Ao avaliar o estado hemodinâmico, temos frequência cardíaca de 120 bpm, PA de 90×50 mmHg e agitação psicomotora, o que caracteriza choque hemorrágico classe III (queda da pressão arterial sistólica somada à taquicardia e alteração do sensório), e não classe II.
O manejo imediato do sangramento varicoso exige ressuscitação volêmica cuidadosa, início imediato de drogas vasoativas esplâncnicas (terlipressina, octreotide ou somatostatina) antes mesmo da endoscopia, antibioticoprofilaxia precoce e endoscopia de urgência nas primeiras 12 horas. A abordagem cirúrgica de urgência nunca é a primeira linha para esses pacientes.
Por que acontece
A hipertensão portal promove hiperfluxo e dilatação dos vasos colaterais esofagianos. Os análogos da somatostatina (e o octreotide) atuam inibindo a liberação de peptídeos vasodilatadores (como glucagon), promovendo vasoconstrição esplâncnica seletiva, o que reduz a pressão no sistema porta e o fluxo nas varizes, facilitando a hemostasia e a visualização durante a endoscopia.
Conduta
Segundo o Consenso de Baveno VII:
- –Ressuscitação volêmica restritiva: cristaloides parcimoniosos para manter PAM em torno de 65 mmHg e alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL.
- –Vasoconstritor esplâncnico imediato: somatostatina (bolus de 250 µg IV seguido de 250 µg/h em infusão contínua) ou octreotide (bolus de 50 µg IV + 50 µg/h) ou terlipressina (2 mg IV a cada 4h), mantidos por 2 a 5 dias.
- –Antibioticoprofilaxia: ceftriaxone 1 g/dia IV por até 7 dias para prevenir peritonite bacteriana espontânea e reduzir ressangramento e mortalidade.
- –Endoscopia digestiva alta em até 12 horas (assim que estabilizado) com ligadura elástica das varizes.
- –O que NÃO fazer: hidratação agressiva e transfusões liberais, pois elevam a pressão portal e provocam efeito rebote com aumento do sangramento.
Como isso cai nas provas
- –Hemorragia Varicosa vs. Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa (Úlcera Péptica): o discriminador clássico são os estigmas de hepatopatia crônica/hipertensão portal (ascite, esplenomegalia, circulação colateral). Na úlcera, usa-se IBP em dose alta e EDA em até 24 horas; na varicosa, vasoconstritor esplâncnico + ceftriaxone + EDA em até 12 horas.
- –Classificação do Choque Hipovolêmico (ATLS): o discriminador entre classe II e classe III é a pressão arterial. Classe II mantém PA normal com taquicardia leve a moderada; classe III cursa com hipotensão arterial, taquicardia marcante e alteração neurológica.
Para memorizar
- –Estigmas de cirrose + hematêmese = tratar como hemorragia varicosa
- –Vasoconstritor esplâncnico (terlipressina, somatostatina ou octreotide) deve ser iniciado na admissão, antes da EDA
- –Profilaxia infecciosa com ceftriaxone 1 g/dia é obrigatória na HDA varicosa
- –EDA diagnóstica e terapêutica (ligadura elástica) dentro da janela de 12 horas
- –Alvo transfusional restritivo: Hb 7 a 8 g/dL
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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