Paciente de 35 anos sem comorbidades, admitida com colecistite aguda calculosa confirmada ao ultrassom e icterícia leve, bilirrubina total de 3,5mgr/dl. Foi iniciado antibioticoterapia, houve melhora clínica. Nesse contexto, é CORRETO afirmar que a conduta mais adequada analisando o custo-benefício do paciente deve ser de:
A CPRE é um método invasivo e com morbidade considerável (destaque para pancreatite aguda), reservada para pacientes com alto risco de coledocolitíase (cálculo visualizado ao ultrassom, colangite clínica ou colédoco dilatado com BT > 4 mg/dL).
A conduta padrão-ouro para colecistite aguda é a colecistectomia precoce (na mesma internação); "esfriar o processo" para operar em segundo tempo aumenta taxa de recidiva, tempo de internação e complicações cirúrgicas.
A paciente tem risco intermediário para coledocolitíase devido à elevação de bilirrubina (3,5 mg/dL). A videolaparoscopia associada à colangiografia intraoperatória diagnostica e permite tratar a via biliar no mesmo procedimento, com excelente custo-benefício.
A tomografia de abdômen tem baixa sensibilidade para cálculos biliares e não é o exame de escolha para avaliação inicial da via biliar principal, além de encarecer a investigação desnecessariamente.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
O que decide a resposta
"Colecistite aguda calculosa confirmada ao ultrassom e icterícia leve, bilirrubina total de 3,5mgr/dl." Pelos critérios da ASGE 2019, bilirrubina total entre 1,8 e 4,0 mg/dL (sem cálculo visualizado na via biliar principal ou colangite) classifica a paciente em risco intermediário (10% a 50%) para coledocolitíase. A melhor relação custo-benefício é resolver a colecistite e avaliar a via biliar em um único tempo: colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia intraoperatória.
Raciocínio clínico
A paciente tem diagnóstico firmado de colecistite aguda e preenche critério de risco intermediário para coledocolitíase concomitante.
O que mais poderia ser feito?
- –CPRE pré-operatória direta: indicada apenas no risco alto (> 50%), pois é um procedimento invasivo com risco de pancreatite aguda pós-CPRE (5% a 10%), sangramento e perfuração.
- –Colangioressonância (CPRM) ou ecoendoscopia prévias: avaliam muito bem a via biliar, mas adicionam custo, tempo de internação e atrasam a colecistectomia.
- –Tratamento clínico expectante para operar tardiamente: aumenta a taxa de complicações, recidiva de sintomas e conversão cirúrgica.
Portanto, a abordagem de tempo único (CVL + colangiografia) confirma ou afasta o cálculo na via biliar durante o mesmo ato anestésico, permitindo a exploração imediata se o cálculo estiver presente.
Por que acontece
A colecistite aguda resulta da obstrução do ducto cístico por cálculo, levando à inflamação e edema da vesícula. Pequenos cálculos podem migrar para o colédoco ou o próprio edema inflamatório peri-hilar pode comprimir a via biliar principal, gerando elevação leve e transitória da bilirrubina sem necessariamente haver cálculo impactado no colédoco.
Conduta
Segundo as diretrizes da ASGE 2019 e Tokyo Guidelines 2018 (TG18), a conduta de escolha para colecistite aguda na ausência de contraindicações clínicas é a colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente em até 72 horas do início dos sintomas). No risco intermediário de coledocolitíase, associa-se a colangiografia intraoperatória (ou exploração laparoscópica se disponível e indicada). Não se deve adiar o procedimento cirúrgico ("esfriar o processo") em pacientes jovens e clinicamente estáveis que respondem à terapia inicial.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como estratificação de risco de coledocolitíase antes ou durante o tratamento da colelitíase/colecistite. Duas confusões clássicas:
- –Risco Alto de coledocolitíase: cálculo visualizado no colédoco ao USG ou colangite aguda supurativa ou bilirrubina total > 4 mg/dL associada a colédoco dilatado (> 6 mm). O discriminador é a indicação direta de CPRE pré-operatória.
- –Colangite aguda: paciente com febre com calafrios + icterícia + dor em hipocôndrio direito (tríade de Charcot). O discriminador é a necessidade de descompressão biliar de urgência, prioritária em relação à colecistectomia.
Para memorizar
- –BT 1,8 a 4,0 mg/dL isolada = risco intermediário de coledocolitíase (10-50%)
- –Risco intermediário: melhor custo-benefício é CVL + colangiografia intraoperatória (ou CPRM/ecoendoscopia prévia)
- –Risco alto (cálculo visto ao USG, colangite ou BT > 4 + colédoco dilatado): CPRE pré-operatória
- –Colecistite aguda em paciente hígido: cirurgia precoce, sem postergar para segundo tempo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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