O que decide a resposta

A dissociação entre a fita reagente e o sedimento: `"hemoglobina 3+; sedimentoscopia: 3 piócitos; 0 hemácias"`, no contexto de `"mialgia difusa"` e `"uso de atorvastatina há 6 semanas"`. A fita detecta o grupo heme (presente tanto na hemoglobina quanto na mioglobina); a presença de fita reagente positiva com microscopia zerada para hemácias em paciente com lesão muscular fecha o diagnóstico de mioglobinúria por rabdomiólise induzida por estatina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de miopatia tóxica por estatina, caracterizado por mialgia e liberação de pigmentos musculares na urina.

• –Para haver hematúria, a microscopia obrigatoriamente revelaria eritrócitos (> 3 a 5 hemácias por campo).
• –Para ser hemoglobinúria, o quadro decorreria de hemólise intravascular (com anemia, icterícia e consumo de haptoglobina), sem mialgia marcante associada a estatina.
• –Os pigmentos medicamentosos e a porfiria podem alterar a coloração visual da urina para vermelho ou marrom, mas não possuem o grupamento heme e resultam em fita reagente negativa para sangue/hemoglobina.

Portanto, a combinação de teste químico positivo para heme + ausência de células ao microscópio + mialgia por estatina confirma mioglobinúria.

Por que acontece

A toxicidade das estatinas sobre a membrana do miócito induz necrose muscular com liberação maciça de mioglobina monomérica na circulação, a qual é rapidamente filtrada pelos glomérulos. A fita urinária utiliza a reação de ortotolidina/peroxidase para identificar o grupo heme — presente na hemoglobina dos eritrócitos e na mioglobina muscular —, marcando teste positivo mesmo na ausência física de hemácias.

Conduta

• –Suspensão imediata da atorvastatina.
• –Dosagem laboratorial de creatinoquinase (CK total), eletrólitos (vigilância para hipercalemia e hiperfosfatemia) e função renal (ureia e creatinina).
• –Hidratação venosa vigorosa precoce com cristaloides isotônicos (solução fisiológica a 0,9% ou Ringer Lactato), objetivando débito urinário elevado de 2 a 3 mL/kg/h (ou 200 a 300 mL/h) para prevenir a toxicidade tubular direta da mioglobina e a precipitação intratubular.
• –Não realizar alcalinização urinária empírica nem administrar diuréticos em pacientes sem sobrecarga volêmica estabelecida.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial de urina avermelhada/escura pelo EAS aparece com frequência. O discriminador chave é a combinação do teste da fita com o sedimento urinário:

• –Hematúria glomerular ou urológica: fita positiva + sedimento com hemácias (> 3-5 hemácias/campo).
• –Hemoglobinúria: fita positiva + sedimento com 0 hemácias + plasma de coloração rósea/avermelhada (anemia hemolítica).
• –Mioglobinúria: fita positiva + sedimento com 0 hemácias + plasma claro/límpido + elevação marcante de CK (rabdomiólise).
• –Pigmentos (fenazopiridina, rifampicina, beterraba, porfirinas): fita negativa + sedimento com 0 hemácias.