O que decide a resposta

A questão pede o elemento que NÃO é fator de risco para fratura por perda de massa óssea. O fator de risco clássico e validado em escores como o FRAX é o baixo peso corporal (IMC < 19–20 kg/m²), e não o "sobrepeso", que classicamente exerce efeito mecânico e hormonal protetor contra a osteopenia/osteoporose.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne múltiplos fatores de risco clássicos para osteopenia, osteoporose e fraturas por fragilidade:

• –Idade avançada (68 anos) e sexo feminino;
• –Artrite reumatoide (causa inflamação crônica mediada por citocinas como RANKL e TNF-alfa, além de frequentemente cursar com corticoterapia associada);
• –Tabagismo (acelera a perda óssea ao reduzir níveis de estrogênio e inibir osteoblastos);
• –Etilismo (tóxico direto para osteoblastos e inibidor da absorção de cálcio).

Em contrapartida, o peso corporal elevado aumenta a carga mecânica sobre o esqueleto (estimulando osteogênese) e eleva a conversão periférica de androgênios em estrogênios pelo tecido adiposo (via aromatase). Logo, o sobrepeso não constitui fator de risco para a perda óssea.

Por que acontece

O tecido adiposo expressa a enzima aromatase, que converte androgênios adrenais em estrona e estradiol, mantendo níveis circulantes de estrogênio que inibem a reabsorção óssea mediada por osteoclastos na pós-menopausa. Além disso, a sobrecarga de peso estimula os osteócitos via mecanotransdução a recrutar osteoblastos e preservar a matriz óssea.

Conduta

Segundo a diretriz da FEBRASGO e da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO 2023):

• –Cálculo do risco de fratura: aplicar a ferramenta FRAX-Brasil para guiar decisão de tratamento farmacológico em pacientes com osteopenia;
• –Medidas não farmacológicas: cessação imediata do tabagismo, redução do consumo alcoólico, prática de exercícios resistidos (musculação com impacto) e prevenção de quedas;
• –Aporte nutricional: garantir ingestão de cálcio elementar (1.000 a 1.200 mg/dia, preferencialmente pela dieta) e colecalciferol (vitamina D) para manter níveis séricos de 25(OH)D ≥ 30 ng/mL no paciente de risco;
• –O que NÃO fazer: não indicar bisfosfonatos de forma indiscriminada para toda osteopenia sem antes estratificar o risco absoluto de fratura em 10 anos pelo FRAX ou identificar fratura por fragilidade prévia.

Como isso cai nas provas

O tema metabolismo ósseo costuma cobrar o reconhecimento dos fatores de risco modificáveis e não modificáveis que compõem o FRAX e a indicação de densitometria óssea (DMO).

• –Baixo peso vs. Obesidade: o discriminador de risco de fratura osteoporótica é o IMC < 19 kg/m² (baixo peso é risco clássico; sobrepeso é protetor para densidade mineral óssea).
• –Artrite reumatoide vs. Osteoartrite: a artrite reumatoide entra como risco secundário independente no FRAX pela via inflamatória sistêmica; a osteoartrite não pontua no cálculo de osteoporose.
• –Corticoterapia: definida no FRAX como uso de prednisona ≥ 5 mg/dia (ou equivalente) por ≥ 3 meses consecutivos.