O que decide a resposta

"Após a realização de 3 micronebulizações com salbutamol e ipratrópio separadas por 20minutos, o quadro clínico persistia inalterado." Paciente em crise asmática que falha à terapia broncodilatadora inicial de primeira linha (1 hora de beta-2-agonista + anticolinérgico) tem indicação formal de sulfato de magnésio IV, o broncodilatador de resgate para crise refratária.

Raciocínio clínico

A abordagem inicial da crise de asma na emergência baseia-se em SABA associado a SAMA em ciclos rápidos na primeira hora, além de corticoide sistêmico precoce. Quando a paciente não apresenta resposta clínica satisfatória após a primeira hora de broncodilatação otimizada, o próximo passo farmacológico para obter broncodilatação adicional e evitar intubação é o sulfato de magnésio intravenoso.

O que elimina as outras opções? Aminofilina foi proscrita da rotina de emergência pelo alto perfil de toxicidade e baixa eficácia adicional. Antibióticos não têm indicação de rotina, pois a imensa maioria das exacerbações é desencadeada por vírus ou alérgenos, e não há sinais de infecção bacteriana. Epinefrina intramuscular é a droga de escolha para anafilaxia, não para exacerbação isolada de asma.

Por que acontece

O magnésio atua como um bloqueador fisiológico dos canais de cálcio dependentes de voltagem nas células musculares lisas brônquicas. Ao inibir o influxo de cálcio e a liberação de acetilcolina nas terminações nervosas, ele promove relaxamento direto do músculo liso brônquico independentemente dos receptores adrenérgicos (que podem estar dessensibilizados na crise grave).

Conduta

Segundo a GINA 2024 e as diretrizes da SBPT, a conduta na crise moderada a grave refratária à primeira hora de tratamento inclui:

• –Sulfato de magnésio 50%: 2 g por via intravenosa, diluídos em SF 0,9% ou SG 5%, infundidos em 20 minutos.
• –Corticoide sistêmico: prednisona/prednisolona 40 a 50 mg VO ou metilprednisolona/hidrocortisona IV (se via oral indisponível), que deve ser iniciado logo na admissão.
• –Oxigenoterapia para manter SpO₂ entre 93% e 95%.
• –O que NÃO fazer: prescrever aminofilina ou sedativos/ansiolíticos, que aumentam mortalidade e risco de depressão respiratória.

Como isso cai nas provas

A crise asmática é cobrada principalmente em questões de tomada de conduta em etapas sequenciais (o que fazer na primeira hora vs. o que fazer se refratário). Duas confusões clássicas:

• –Anafilaxia vs. Asma aguda: o discriminador é o acometimento multissistêmico (urticária, angioedema, hipotensão, sintomas GI) — na anafilaxia a droga de primeira linha é a adrenalina IM; na asma pura, são os broncodilatadores inalatórios e o sulfato de magnésio.
• –DPOC exacerbada vs. Asma: o discriminador no uso de antibióticos é a presença dos critérios de Anthonisen (aumento de escarro, purulência e dispneia), muito comuns no DPOC e raros na crise de asma típica de adultos jovens.