O que decide a resposta

"Já teve tuberculose e gonorreia, tratados adequadamente, ambos há mais de 5 anos." Quem já teve tuberculose previamente tratada mantém memória imunológica celular contra a micobactéria; por isso, o teste tuberculínico (PPD) e o IGRA tornam-se imprestáveis para rastreio de infecção latente (ILTB), pois permanecem reatores como cicatriz imunológica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um homem recém-diagnosticado com infecção pelo HIV que iniciará terapia antirretroviral (TARV). A propedêutica basal inicial deve cumprir três objetivos: estadiar a imunodeficiência, avaliar segurança metabólica/orgânica para escolha dos antirretrovirais e rastrear coinfecções comuns.

• –Creatinina: indispensável, pois o esquema de primeira linha habitual contém tenofovir (TDF), droga nefrotóxica que exige cálculo do clearance de creatinina para ajuste ou contraindicação (se clearance < 50 mL/min).
• –Linfócitos T-CD4+: fundamental na avaliação basal para quantificar o dano imunológico e definir a necessidade de profilaxias primárias para infecções oportunistas (como sulfametoxazol-trimetoprima se CD4 < 200 células/mm³).
• –VDRL: obrigatório no rastreio sistemático de coinfecções sexualmente transmissíveis em pessoas vivendo com HIV, ainda mais em quem já possui histórico de infecção prévia (gonorreia).
• –Teste tuberculínico: indicado para rastreamento de infecção latente por tuberculose (ILTB) em pacientes assintomáticos, mas formalmente contraindicado/dispensado em pacientes com histórico documentado de tuberculose tratada no passado.

Por que acontece

A hipersensibilidade do tipo IV (tardia) ao derivado proteico purificado (PPD) reflete a memória imune de linfócitos T sensibilizados no episódio prévio de infecção/doença. A reatividade positiva persiste mesmo após a cura microbiológica completa e não diferencia infecção passada curada de nova infecção latente.

Conduta

Segundo o PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV no Adulto (Ministério da Saúde), a propedêutica basal antes de iniciar a TARV inclui: contagem de linfócitos T-CD4+, carga viral do HIV, hemograma, função renal (creatinina e ureia), função hepática (AST, ALT), perfil lipídico, glicemia de jejum, sorologias para hepatites B e C, sorologia para sífilis (VDRL/teste treponêmico), toxoplasmose (IgG) e radiografia de tórax. O rastreio de ILTB (com PPD ou IGRA) está indicado apenas para quem não tem história prévia de TB tratada e não apresenta sintomas de TB ativa.

Como isso cai nas provas

• –Rastreio de ILTB no HIV sem TB prévia: PPD com enduração ≥ 5 mm (ou IGRA positivo) define infecção latente e indica tratamento preventivo (Isoniazida por 6 a 9 meses ou Rifapentina + Isoniazida por 3 meses).
• –Rastreio de ILTB no HIV com TB prévia tratada: não realizar PPD/IGRA; a monitorização baseia-se exclusivamente no rastreio clínico periódico de sintomas de tuberculose ativa (febre, tosse, sudorese noturna, perda ponderal).
• –Avaliação pré-esquema 3 em 1 (Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir): creatinina e urina rotina são os exames chave para monitorar nefrotoxicidade tubular proximal pelo tenofovir.