O que decide a resposta

A associação clássica direta entre manifestação extracolônica e síndrome genética: "A polipose adenomatosa familiar está associada a hipertrofia congênita do epitélio pigmentar retiniano". A presença de CHRPE (congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium) é um marcador fenotípico ocular altamente específico da mutação no gene APC.

Raciocínio clínico

A questão exige a diferenciação precisa entre as síndromes de polipose hereditária e seus fenótipos extracolônicos:

• –Polipose Adenomatosa Familiar (PAF): decorre de mutação no gene APC (5q21) e, além de milhares de adenomas no cólon com risco de 100% de adenocarcinoma colorretal se não tratada, apresenta achados extracolônicos como osteomas, tumores desmoides (variante de Gardner) e a hipertrofia congênita do epitélio pigmentar retiniano (CHRPE), visível à fundoscopia como manchas hiperpigmentadas bilaterais.
• –A Síndrome de Peutz-Jeghers caracteriza-se por pólipos hamartomatosos (principalmente em intestino delgado), hiperpigmentação mucocutânea e risco elevado de neoplasias gastrointestinais (estômago, delgado, cólon, pâncreas) e ginecológicas/gonadais (mama, ovário, testículo), sem predileção específica por canal anal.
• –Os pólipos juvenis são classificados histologicamente como hamartomatosos (e não inflamatórios).
• –A Síndrome de Turcot associa polipose colorretal a tumores primários do sistema nervoso central (meduloblastoma ou glioblastoma), e não do sistema hematopoiético.

Por que acontece

A mutação germinativa no gene supressor de tumor APC desregula a via de sinalização Wnt/beta-catenina em múltiplos tecidos derivados do ectoderma e mesoderma durante a embriogênese, levando tanto à proliferação celular colônica desordenada quanto a lesões pigmentadas retinianas benignas (CHRPE) e osteomas.

Conduta

O rastreio para familiares de primeiro grau de portadores de PAF inicia-se entre 10 e 12 anos com retossigmoidoscopia ou colonoscopia anual (conforme diretrizes da American Society for Gastrointestinal Endoscopy e NCCN). Identificado o fenótipo clássico (centenas a milhares de pólipos), a conduta curativa e profilática mandatória é a proctocolectomia total com anastomose ileoanal em bolsa ileal (ou colectomia total com anastomose ileorretal em casos selecionados), associada ao rastreamento endoscópico regular do trato gastrointestinal alto (duodeno/ampola de Vater).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de correlação direta entre a síndrome de polipose e suas manifestações extracolônicas ou histologia do pólipo. Confusões clássicas:

• –Síndrome de Gardner vs. Síndrome de Turcot: ambas são variantes da PAF, mas Gardner cursa com osteomas, cistos epidermoides e tumores desmoides, enquanto Turcot associa-se a tumores do SNC (meduloblastoma/glioblastoma).
• –Pólipos de Peutz-Jeghers vs. Pólipos Juvenis: ambos são hamartomatosos, mas Peutz-Jeghers tem cerne de músculo liso arboriforme e hiperpigmentação perioral, enquanto os pólipos juvenis têm dilatações císticas e lâmina própria expandida com infiltrado inflamatório reativo.