O que decide a resposta

"A uretrografia retrograda é indicada em caso de hematoma escrotal e presença de sangue no meato uretral." A presença de sangue no meato e o hematoma perineal ou escrotal são sinais clássicos de lesão uretral. Diante desse achado, a investigação com exame contrastado antes de qualquer tentativa de sondagem é a conduta obrigatória.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a clássica suspeita de trauma de uretra. Os quatro sinais de alerta semiológico são: sangue no meato uretral (uretrorragia), hematoma perineal ou escrotal ("em asa de borboleta"), retenção urinária aguda com bexigoma e próstata flutuante ou não palpável ao toque retal.

A presença de qualquer um desses achados impõe a interrupção imediata de tentativas de cateterismo vesical às cegas. O primeiro passo diagnóstico deve ser a uretrografia retrógrada, injetando contraste iodado pelo meato uretral para avaliar extravasamento e a integridade da uretra anterior e posterior.

No trauma geniturinário em geral, a hematúria é o achado mais frequente, mas sua intensidade não se correlaciona com a gravidade da lesão. Além disso, a ausência de hematúria pode ocorrer justamente nas lesões mais graves, como na trombose ou avulsão do pedículo vascular renal e na transecção ureteral completa, pois a urina com sangue simplesmente não atinge a bexiga.

Por que acontece

A ruptura da uretra rompe a barreira mucosa e vascular, permitindo que o sangue extravase pelo meato e disseque os folhetos fasciais perineais (fáscias de Buck e Colles), gerando o hematoma escrotal e perineal. A introdução de uma sonda às cegas encontra essa fraqueza tecidual e pode converter uma laceração parcial em transecção completa, além de criar falsos trajetos.

Conduta

Segundo o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da American Urological Association (AUA):

Na suspeita clínica de lesão uretral, realizar uretrografia retrógrada antes de introduzir qualquer sonda.

Se houver rotura uretral confirmada e o paciente estiver em retenção urinária, a drenagem vesical deve ser realizada por cistostomia suprapúbica (punção percutânea ou aberta) para descompressão segura da via urinária.

O que NÃO fazer: insistir em passagens repetidas ou forçadas de sonda de Foley às cegas, o que aumenta o risco de estenose uretral tardia, sangramento e infecção pélvica.

Como isso cai nas provas

O trauma geniturinário costuma ser cobrado em questões de tomada de decisão imediata e contraindicações de procedimentos. Duas confusões clássicas:

• –Suspeita de lesão uretral vs. Monitorização do choque no trauma: no choque geral, a passagem de sonda vesical é prioridade para medir débito urinário; porém, a presença de sangue no meato ou hematoma perineal contraindica o cateterismo até a realização de uretrografia retrógrada.
• –Ruptura de bexiga intraperitoneal vs. extraperitoneal: o discriminador é a conduta — a intraperitoneal exige rafia cirúrgica por laparotomia, enquanto a extraperitoneal é tratada conservadoramente com cateterismo vesical contínuo por 10 a 14 dias.