O que decide a resposta

"Febre, otalgia e irritabilidade" somadas a "inflamação com coleção de líquido na orelha média" fecham o diagnóstico de otite média aguda (OMA). O agente bacteriano mais frequente nas infecções comunitárias de orelha média na infância é o Streptococcus pneumoniae.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem a tríade definidora de OMA: início agudo de sintomas, sinais inflamatórios locais/sistêmicos (febre e otalgia) e presença de efusão na orelha média (líquido atrás da membrana timpânica). O que mais entra no diferencial?

• –Otite média com efusão (secretora): há líquido na orelha média, mas não há sinais agudos de infecção (sem febre, sem dor aguda, sem hiperemia inflamatória importante).
• –Miringite bolhosa: cursa com otalgia súbita e intensa, mas exige a visualização direta de bolhas ou vesículas na superfície da membrana timpânica, o que não foi descrito.
• –Otite externa: dor à tração do pavilhão e manipulação do trago com conduto auditivo edemaciado, sem acometimento primário da orelha média.

Por que acontece

A disfunção da tuba auditiva (frequentemente precipitada por uma infecção viral de vias aéreas) gera pressão negativa e acúmulo de secreção na orelha média. Bactérias que colonizam a nasofaringe ascendem por essa via e proliferam, recrutando neutrófilos e gerando exsudato inflamatório purulento que distende a membrana timpânica e causa dor.

Conduta

A conduta baseia-se na diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da AAP: controle imediato da dor com analgésicos sistêmicos (dipirona, paracetamol ou ibuprofeno) e antibioticoterapia de primeira linha com amoxicilina (80-90 mg/kg/dia) via oral por 10 dias para crianças < 2 anos (ou 7-10 dias se ≥ 2 anos com quadro grave/moderado). Não utilizar gotas otológicas se a membrana estiver íntegra, pois elas não penetram na orelha média e não têm eficácia no tratamento da OMA.

Como isso cai nas provas

• –Otite média aguda vs. Otite média com efusão (secretora): o discriminador é a presença de sinais inflamatórios agudos (febre, hiperemia intensa, abaulamento e otalgia), presentes na OMA e ausentes na secretora.
• –Otite média aguda vs. Miringite bolhosa: o discriminador é a presença de bolhas/vesículas na membrana timpânica à otoscopia na miringite bolhosa.
• –Escolha antimicrobiana: o discriminador para associar clavulanato à amoxicilina logo de início é o uso prévio de amoxicilina nos últimos 30 dias ou conjuntivite purulenta concomitante (síndrome otite-conjuntivite por H. influenzae não tipável).