Mulher de 76 anos é levada ao consultório por causa de dificuldade de marcha, com piora progressiva nos últimos 6 meses. É portadora de Diabetes Mellitus, gastroparesia diabética e labirintopatia, e faz uso de metformina, glimepirida, domperidona e flunarizina regularmente há 1 ano. Ao exame físico, está alerta, orientada com as mucosas coradas, hidratadas e anictéricas. Há bradicinesia, tremor de repouso e cinético nas mãos e rigidez simétrica, nos membros superiores e inferiores. Sem outras anormalidades ao exame físico. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta a conduta imediata MAIS ADEQUADA a ser adotada para essa paciente:
A amantadina é um agente antiparkinsoniano que atua aumentando a liberação e reduzindo a recaptação de dopamina, mas não deve ser introduzida antes da retirada do fármaco desencadeante da síndrome parkinsoniana secundária.
A reposição com levodopa é a terapia de escolha na Doença de Parkinson idiopática, mas não constitui a conduta inicial para o parkinsonismo farmacológico, cuja abordagem primária é a descontinuação da substância causadora.
A domperidona é um pró-cinético que quase não ultrapassa a barreira hematoencefálica; trocá-la por metoclopramida aumentaria expressivamente o bloqueio dopaminérgico central, agravando o parkinsonismo.
A flunarizina possui propriedades de bloqueio dos receptores dopaminérgicos D₂, sendo causa frequente de parkinsonismo medicamentoso em idosos; sua suspensão é a conduta imediata mais adequada.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Neurológicas e Fraqueza Muscular › Distúrbios do Movimento
O que decide a resposta
"Uso de flunarizina regularmente há 1 ano" associado a "bradicinesia, tremor de repouso e cinético nas mãos e rigidez simétrica". O acometimento bilateral e simétrico de início subagudo em paciente idosa em uso crônico de bloqueador de canal de cálcio com ação antidopaminérgica (flunarizina) fecha o diagnóstico de parkinsonismo farmacológico, cuja conduta mandatória inicial é a suspensão do agente causal.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche critérios para síndrome parkinsoniana (bradicinesia obrigatória + rigidez + tremor). O que define a etiologia aqui é a simetria das manifestações e a história medicamentosa:
- –Doença de Parkinson idiopática: o início é tipicamente assimétrico e insidioso ao longo de anos, não simétrico e em poucos meses após introdução de droga bloqueadora de dopamina.
- –Parkinsonismo farmacológico: instalação subaguda, acometimento simétrico, tremor cinético associado ao de repouso e relação temporal clara com fármacos de risco (cinarizina, flunarizina, neurolépticos, metoclopramida).
A primeira conduta diante de qualquer parkinsonismo secundário a drogas é sempre retirar o fármaco agressor antes de cogitar terapia antiparkinsoniana dopaminérgica.
Por que acontece
A flunarizina é um bloqueador de canal de cálcio prescrito para vertigem que também atua como potente antagonista dos receptores D₂ de dopamina no corpo estriado. Ao bloquear a via nigroestriatal, reduz a sinalização dopaminérgica fisiológica e mimetiza a perda neuronal da substância negra, gerando a tríade parkinsoniana de forma simétrica.
Conduta
A conduta padrão é a suspensão imediata da flunarizina (e monitoramento clínico, já que os sintomas podem levar semanas a meses para regredir completamente). O que NÃO fazer: prescrever levodopa ou amantadina como conduta inicial em parkinsonismo induzido por drogas reversível, nem trocar domperidona (que tem baixa penetração no sistema nervoso central) por metoclopramida, que atravessa a barreira hematoencefálica e pioraria ainda mais o quadro extrapiramidal.
Como isso cai nas provas
O parkinsonismo farmacológico é cobrado classicamente de duas formas:
- –Diferenciação com Doença de Parkinson: o discriminador é a simetria dos sintomas (farmacológico = simétrico; Parkinson idiopático = assimétrico) somada ao histórico de exposição medicamentosa.
- –Escolha da conduta: a pegadinha clássica é induzir o início de levodopa/benserazida, mas o discriminador de conduta inicial é sempre a suspensão da droga causal (flunarizina, cinarizina, metoclopramida ou antipsicóticos).
Para memorizar
- –Cinarizina e flunarizina bloqueiam receptores D₂ no SNC e causam parkinsonismo farmacológico
- –Quadro simétrico + início subagudo + droga suspeita = parkinsonismo secundário
- –Conduta inicial: SEMPRE suspender o fármaco agressor
- –Domperidona não cruza a barreira hematoencefálica; metoclopramida cruza e causa sintomas extrapiramidais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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