Homem de 32 anos se queixa de dor abdominal periumbilical em cólica, que alivia após a evacuação. Há diarreia em grande volume com fezes líquidas, algumas vezes contendo sangue, em 4 episódios ao dia, há 35 dias. Apresentou alguns episódios febris e perdeu 2 kg no período. Desconhece doenças prévias e nega o uso de medicamentos ou drogas ilícitas. O exame do abdômen revela dor à palpação profunda difusa, sem sinais de irritação peritoneal. O toque retal não revela alterações. Sem outras anormalidades no restante do exame físico. Exames de laboratório: hemoglobina 11,2g/dL, leucócitos 5.460/mm3, plaquetas 230.000/mm3, proteína C-reativa 12mg/dL, calprotectina fecal positiva. Colonoscopia: áreas de hiperemia e úlceras longitudinais na mucosa do íleo terminal, ângulo esplênico do cólon e sigmoide. Demais regiões com mucosas de características normais. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico MAIS ADEQUADO para esse paciente:
A colite isquêmica manifesta-se com dor súbita e hematoquezia em pacientes de maior idade com cardiopatia ou vasculopatia, acometendo áreas de fronteira vascular e sem histórico crônico de 35 dias com lesão em íleo terminal.
O acometimento salteado (skip lesions), a presença de úlceras longitudinais no íleo terminal e cólon, associados à preservação da mucosa retal, constituem a apresentação endoscópica clássica da Doença de Crohn.
A retocolite ulcerativa caracteriza-se por inflamação superficial contínua e ascendente que invariavelmente se inicia no reto e restringe-se ao cólon, sem lesões salteadas ou acometimento ileal primário.
A síndrome do intestino irritável é um distúrbio funcional; a presença de febre, perda de peso, hematoquezia, calprotectina fecal positiva e úlceras endoscópicas confirma etiologia inflamatória orgânica.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
O que decide a resposta
"Úlceras longitudinais na mucosa do íleo terminal, ângulo esplênico do cólon e sigmoide. Demais regiões com mucosas de características normais." O acometimento salteado (skip lesions), a presença de úlceras longitudinais e a invasão do íleo terminal com reto poupado fecham o diagnóstico de Doença de Crohn.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um homem jovem com diarreia inflamatória crônica (> 4 semanas), dor abdominal, febre baixa, perda de peso e marcadores inflamatórios francamente alterados (PCR elevada e calprotectina fecal positiva).
O diagnóstico diferencial se organiza assim:
- –Síndrome do intestino irritável: descartada de imediato pelos sinais de alarme orgânicos (emagrecimento, febre, sangramento, calprotectina positiva e úlceras à endoscopia).
- –Colite isquêmica: típica de pacientes mais velhos com fatores de risco vasculares, tem início agudo/súbito e restringe-se a áreas de divisor de águas vascular; não causa doença ileal crônica de 35 dias em jovem de 32 anos.
- –Retocolite ulcerativa (RCU): embora cause diarreia crônica com sangue, a RCU tem acometimento contínuo, inicia-se obrigatoriamente no reto e se limita à mucosa do cólon.
- –Doença de Crohn: acomete qualquer segmento do trato digestivo (com predileção pelo íleo terminal), salta áreas sadias e poupa o reto na maioria das vezes — exatamente o padrão da colonoscopia deste caso.
Por que acontece
A Doença de Crohn é mediada por uma resposta imune que gera inflamação transmural. Essa agressão profunda e focal provoca edema de submucosa entrecortado por fissuras e úlceras longitudinais (o clássico aspecto em "pedras de calçamento"), deixando permeadas áreas de mucosa perfeitamente normais.
Conduta
O estadiamento exige avaliação de intestino delgado proximal por entero-ressonância ou enterotomografia, além de EDA.
- –Indução de remissão: em doença moderada a grave, corticoterapia sistêmica (ex.: prednisona 40 a 60 mg/dia) para controle agudo.
- –Manutenção: terapia com imunobiológico (anti-TNF como infliximabe ou adalimumabe), associado ou não a imunomodulador (azatioprina 2 a 2,5 mg/kg/dia), conforme diretrizes da GEDIIB e ECCO.
- –O que NÃO fazer: não indicar colectomia com confecção de bolsa ileoanal (procedimento reservado para RCU), pois na Doença de Crohn há elevado risco de fístula, recidiva na bolsa e perda cirúrgica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece predominantemente no confronto direto entre as duas principais doenças inflamatórias intestinais e no diagnóstico diferencial de diarreia crônica:
- –Retocolite Ulcerativa: o discriminador é a continuidade da lesão a partir do reto (sempre acometido) e restrita ao cólon; na Crohn, o padrão é descontínuo/salteado, o reto frequentemente é poupado e o íleo terminal é o sítio mais comum.
- –Síndrome do Intestino Irritável: o discriminador é a calprotectina fecal normal e a ausência de sintomas noturnos, febre, perda ponderal ou sangramento.
- –Colite Isquêmica: o discriminador é o quadro agudo em paciente idoso/cardiopata, localizado tipicamente no ângulo esplênico ou junção retossigmoideia.
Para memorizar
- –Doença de Crohn: "da boca ao ânus", transmural, lesões salteadas (skip lesions), pega íleo terminal e poupa o reto.
- –Retocolite Ulcerativa: apenas cólon, mucosa/submucosa, contínua e ascendente, reto sempre acometido.
- –Calprotectina fecal positiva = inflamação na mucosa (afasta distúrbio funcional/SII).
- –Úlceras longitudinais e fístulas/estenoses = marcas registradas do acometimento transmural de Crohn.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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