O que decide a resposta

"Anti-DNA nativo positivo, anti-Sm positivo, anti-RNP negativo, C3 54mg/dL, C4 5mg/dL" associados a proteinúria maciça, hematúria e citopenias. A presença de anti-Sm (o anticorpo mais específico) e anti-DNA nativo em mulher jovem com acometimento renal, articular, hematológico e consumo de complemento fecha com folga os critérios diagnósticos de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios classificatórios (EULAR/ACR 2019) com pontuação muito acima do ponto de corte (≥ 10 pontos):

• –Domínio constitucional: febre/perda de peso.
• –Domínio hematológico: leucopenia (< 4.000/mm³), plaquetopenia (< 150.000/mm³) e Coombs direto positivo.
• –Domínio articular: sinovite em mãos, punho e joelho.
• –Domínio renal: proteinúria nefrótica (4+, hipoalbuminemia e anasarca), hematúria e elevação de creatinina (nefrite lúpica ativa).
• –Domínio imunológico: consumo de complemento (C3 e C4 baixos), anti-DNA nativo positivo e anti-Sm positivo, sobre base de FAN positivo 1:640.

Diagnóstico diferencial:

• –Artrite reumatoide: justificaria a artrite periférica e até o fator reumatoide positivo em baixos títulos, mas anti-CCP é negativo, rigidez matinal é fugaz (15 min) e a doença não causa nefrite proliferativa com consumo de complemento nem anti-Sm/anti-DNA.
• –Esclerose sistêmica: explica o fenômeno de Raynaud, mas não produz glomerulonefrite com sedimento ativo e hipocomplementemia, nem anti-Sm/anti-DNA.
• –Síndrome de Sjögren: pode cursar com anti-SSA e anti-SSB positivos (que a paciente também apresenta), mas seu quadro nuclear é a síndrome seca (xeroftalmia e xerostomia), não explicando o quadro florido de nefrite e citopenias com anti-Sm positivo.

Por que acontece

A perda de autotolerância gera autoanticorpos dirigidos contra antígenos nucleares (DNA nativo e ribonucleoproteínas Sm). A formação e a circulação desses imunocomplexos levam ao seu depósito nos tecidos-alvo (glomérulos, sinóvia, vasos), ativando a via clássica da cascata do complemento — o que consome diretamente C3 e C4 e recruta neutrófilos e macrófagos, provocando nefrite proliferativa e sinovite.

Conduta

• –Biópsia renal percutânea urgente para classificar histologicamente a nefrite lúpica (classes I a VI de ISN/RPS) e titular a imunossupressão.
• –Hidroxicloroquina (dose ≤ 5 mg/kg/dia de peso real) para controle de base e redução de mortalidade/crises.
• –Indução para nefrite proliferativa provável (Diretriz KDIGO 2024 / EULAR 2023): pulsoterapia com metilprednisolona (500 a 1.000 mg/dia IV por 3 dias) associada a micofenolato de mofetila (2 a 3 g/dia) ou ciclofosfamida em baixas doses (esquema Euro-Lupus: 500 mg IV a cada 2 semanas por 6 doses).
• –O que NÃO fazer: iniciar imunossupressão empírica definitiva sem programar biópsia renal, pois o prognóstico e o esquema terapêutico dependem da classe histológica e dos índices de atividade/cronicidade.

Como isso cai nas provas

O LES aparece em painel de diferenciais com outras colagenoses. Principais confusões:

• –Síndrome de Sjögren: compartilha anti-SSA e anti-SSB positivos; o discriminador é que Sjögren cursa com sintomas secos marcantes e não causa glomerulonefrite com consumo de C3/C4 nem anti-Sm positivo.
• –Esclerose Sistêmica: compartilha o fenômeno de Raynaud; o discriminador é o espessamento cutâneo (esclerodactilia) e autoanticorpos específicos (anti-Scl-70 ou anticentrômero), sem anti-DNA/anti-Sm.
• –Artrite Reumatoide: compartilha artrite e FR positivo; o discriminador é a rigidez matinal prolongada (> 30–60 min), anti-CCP positivo e ausência de glomerulonefrite e consumo de complemento.