Homem de 62 anos é assintomático. Será submetido a biópsia prostática. Não possui comorbidades conhecidas, nega uso regular de medicamentos, possui alergia a penicilina. O exame físico não apresenta anormalidades. Exames de laboratório: hemoglobina 14,5g/dL, leucócitos 6.780/mm3, neutrófilos 3.450/mm3, plaquetas 198.000/mm3, proteína C reativa 0,4mg/dL, creatinina 0,7mg/dL. Exame de urina: nitrito positivo, 15 piócitos por campo, 3 hemácias por campo, presença de bastonetes Gram negativos. Urocultura: E. coli 100.000 UFC, resistente a sulfametoxazol-trimetoprim; sensível a ampicilina, nitrofurantoína, ciprofloxacino, ceftriaxona, cefepime, meropenem, gentamicina. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta a conduta MAIS ADEQUADA para esse paciente:
O paciente apresenta antecedente explícito de alergia a penicilinas, o que contraindica o uso de amoxicilina-clavulanato (uma aminopenicilina associada a inibidor de betalactamase).
O ciprofloxacino como dose profilática no perioperatório é indicado para pacientes com urina estéril. Na vigência de bacteriúria documentada com 10⁵ UFC/mL, a infecção/colonização ativa deve ser tratada previamente e o exame adiado.
A nitrofurantoína é segura para alérgicos à penicilina, tem sensibilidade demonstrada no antibiograma e deve ser administrada para erradicar a bacteriúria antes da realização da biópsia prostática.
A biópsia de próstata é um procedimento urológico invasivo com violação de mucosa, sendo uma das poucas indicações formais de erradicação da bacteriúria assintomática antes do procedimento, devido ao alto risco de sepse.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Cistite e Bacteriúria Assintomática
O que decide a resposta
"Será submetido a biópsia prostática" somado a "possui alergia a penicilina" e urocultura com "E. coli 100.000 UFC, resistente a sulfametoxazol-trimetoprim; sensível a ampicilina, nitrofurantoína...". A bacteriúria assintomática tem indicação formal de rastreio e tratamento antes de procedimentos urológicos invasivos com risco de quebra de mucosa. A alergia à penicilina exclui os betalactâmicos, tornando a nitrofurantoína a opção correta.
Raciocínio clínico
Nosso paciente não tem disúria, febre ou polaciúria, mas apresenta urocultura positiva (≥ 10⁵ UFC/mL): trata-se de bacteriúria assintomática.
A regra geral na medicina é não tratar bacteriúria assintomática. Porém, existem duas indicações clássicas e universais em que o tratamento é obrigatório:
- –Gestantes (para evitar pielonefrite e parto prematuro);
- –Procedimentos urológicos com sangramento ou quebra de barreira mucosa (como biópsia de próstata ou RTU de próstata/bexiga).
A biópsia de próstata perfura a mucosa e o parênquima prostático; realizar o procedimento com urina infectada eleva dramaticamente o risco de bacteremia e choque séptico. O procedimento deve ser adiado até a conclusão do tratamento guiado por antibiograma e confirmação de esterilização do trato urinário. Como o paciente tem alergia relatada a penicilinas, as opções com aminopenicilinas são descartadas.
Por que acontece
O trauma tecidual da agulha de biópsia causa rotura vascular no parênquima prostático e leito uretral/retal. Se a urina estiver colonizada por alta carga bacteriana (≥ 10⁵ UFC/mL), os microrganismos acessam diretamente o plexo venoso periprostático, gerando bacteremia maciça e sepse de foco urinário.
Conduta
Conforme as diretrizes da IDSA 2019 e da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024), deve-se realizar urocultura pré-operatória antes de procedimentos urológicos invasivos com lesão mucosa. Diante de bacteriúria assintomática confirmada:
- –Prescrever antibioticoterapia direcionada pelo antibiograma (ex.: nitrofurantoína 100 mg de 6/6h por 5 a 7 dias);
- –Postergar a biópsia eletiva até a resolução da bacteriúria;
- –Não realizar biópsia apenas com profilaxia perioperatória padrão na vigência de urocultura sabidamente positiva.
Como isso cai nas provas
O tema bacteriúria assintomática costuma cair de duas formas:
- –Indicações de tratamento: a banca coloca cenários de bacteriúria assintomática em diabéticos, idosos institucionalizados, portadores de sonda vesical de demora ou lesados medulares (em que NÃO se trata nem se rastreia), contrastando com gestantes e pré-operatório de cirurgia urológica invasiva (em que SEMPRE se trata).
- –Diferenciação com cistite aguda: o discriminador objetivo é a presença de sintomas urinários baixos (disúria, urgência miccional, polaciúria). Se não há sintomas, é bacteriúria assintomática, independentemente do número de piócitos ou nitrito no EAS.
Para memorizar
- –Bacteriúria assintomática: urocultura ≥ 10⁵ UFC/mL sem sintomas urinários
- –Quando tratar: gestantes e procedimentos urológicos com risco de sangramento/mucosa
- –Em idoso, diabético, sondado crônico ou cateterizado: NÃO rastrear, NÃO tratar
- –Biópsia de próstata exige erradicação prévia da bactéria antes do exame
- –Atenção ao histórico de alergia a penicilina na escolha do antibiótico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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