O que decide a resposta

"Neoplasia da cabeça do pâncreas confirmado na tomografia de abdômen." O tumor de cabeça de pâncreas clássico causa compressão extrínseca do colédoco terminal e da segunda porção duodenal, manifestando-se no exame físico com o sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor) e o sinal do vascolejo (clapotismo gástrico por síndrome de estenose pilórica/duodenal).

Raciocínio clínico

Diante de um adenocarcinoma de cabeça de pâncreas em idoso, o raciocínio anatômico guia o exame físico:

• –A obstrução progressiva e insidiosa da via biliar principal a jusante do ducto cístico distende a vesícula sem inflamação de sua parede, tornando-a palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier).
• –O crescimento tumoral anterior e lateral invade ou comprime a luz do duodeno, retendo secreção e alimento no estômago; à palpação/sucussão abdominal rápida, ouve-se o ruído hidroaéreo gástrico (sinal do vascolejo ou clapotismo).
• –O sinal de Kernig avalia irritação meníngea (ausente aqui). Transaminases > 2.000 U/L indicam necrose hepatocitária maciça (hepatite tóxica ou isquêmica) e são exames laboratoriais, não achados de exame físico. O sinal de Grey-Turner traduz hemoperitônio/retroperitônio em pancreatite aguda necrosante grave, não sendo esperado no tumor periampular não complicado.

Por que acontece

A compressão biliar neoplásica distal impede a drenagem de bile de forma crônica, distendendo a vesícula complacente (Courvoisier). Concomitantemente, a infiltração da curvatura duodenal gera obstrução mecânica à saída gástrica, acumulando líquido e gás na câmara gástrica que geram ruído de sucussão à movimentação da parede abdominal (vascolejo).

Conduta

Para tumores de cabeça de pâncreas ressecáveis (sem contato vascular venoso/arterial maior ou lesões à distância), a cirurgia curativa padrão é a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple). Em casos com obstrução duodenal associada e irressecabilidade tumoral, o manejo exige derivação biliodigestiva e gastrojejunostomia (ou aposição de prótese metálica autoexpansível duodenal por endoscopia).

Como isso cai nas provas

O tumor de cabeça de pâncreas costuma aparecer como diagnóstico diferencial de outras massas e lesões periampulares:

• –Pancreatite crônica com massa cefálica: costuma apresentar calcificações parenquimatosas na TC e história de dor recorrente/etilismo de longa data, enquanto o adenocarcinoma tem evolução rápida de perda ponderal e icterícia colestática progressiva.
• –Coledocolitíase: cursa com icterícia flutuante e vesícula murcha e escleroatrófica (sinal de Courvoisier negativo), ao contrário da dilatação indolor e contínua do tumor periampular.
• –Tumores neuroendócrinos de pâncreas: frequentemente localizam-se em corpo/cauda, são hipervasculares na fase arterial e costumam não causar obstrução biliar precoce.