O que decide a resposta

A afirmação clássica do trauma: "Qualquer paciente que está frio ao toque e com taquicardia, deve ser considerado em choque, até prova em contrário."

A presença de taquicardia associada a sinais de má perfusão periférica (pele fria, pegajosa e tempo de enchimento capilar lentificado) é a manifestação clínica mais precoce e confiável do choque hipovolêmico no trauma.

Raciocínio clínico

No trauma, a causa primária de choque é a hemorragia até que se prove o contrário. Diante de um paciente instável, a avaliação clínica inicial não depende de exames laboratoriais ou hipotensão (que é um achado tardio).

Analisando as demais alternativas:

• –Vasopressores no choque hemorrágico são contraindicados como medida inicial; o déficit é de volume intravascular, e drogas vasoativas aumentam a vasoconstrição periférica, piorando a hipoperfusão tecidual e a acidose láctica.
• –O hematócrito e a hemoglobina iniciais não refletem a perda sanguínea aguda real, pois perde-se sangue total (células e plasma proporcionalmente). A queda desses índices depende da entrada de líquido extravascular para o intravascular e da reposição volêmica, levando horas para ocorrer.
• –O aquecimento de cristaloides deve ser realizado a 39°C (ou entre 37°C e 40°C). Fluidos a 45°C causam hemólise e desnaturação proteica.

Por que acontece

A perda volêmica ativa os barorreceptores carotídeos e aórticos, disparando uma descarga adrenérgica compensatória. A noradrenalina causa vasoconstrição periférica seletiva para desviar o fluxo aos órgãos nobres (deixando a pele fria e pálida), enquanto a adrenalina eleva a frequência cardíaca (taquicardia) para tentar manter o débito cardíaco.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025), a abordagem segue o protocolo xABCDE:

• –Controle imediato de sangramento externo exsanguinante (x), controle da via aérea com proteção da coluna cervical (A), ventilação adequada (B) e circulação com controle de hemorragia interna (C).
• –Acesso venoso calibroso periférico (dois cateteres 18G ou intraósseo), coleta de exames e início de reposição volêmica parcimônica com cristaloide aquecido a 39°C (alíquota de 1.000 mL) ou ativação precoce do protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas, ou sangue total).
• –O que NÃO fazer: usar vasopressores precocemente sem reposição volêmica e realizar sobrecarga hídrica com grandes volumes de cristaloides frios, o que desencadeia a tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia).

Como isso cai nas provas

O choque no trauma costuma ser explorado em diagnósticos diferenciais hemodinâmicos e em armadilhas laboratoriais. As duas confusões mais comuns:

• –Choque hemorrágico vs. Choque neurogênico: o discriminador é o perfil adrenérgico. O hemorrágico cursa com taquicardia + extremidades frias; o neurogênico (por perda do tônus simpático) cursa com bradicardia (ou FC normal) + extremidades quentes e vasodilatadas.
• –Avaliação laboratorial precoce vs. Perda real: a dosagem de hemoglobina/hematócrito nas primeiras horas pós-trauma não afasta choque grave nem serve para estimar a volemia perdida.