O que decide a resposta

"Adenocarcinoma tipo intestinal de Lauren no antro gástrico" e "não demonstra presença de metástases à distância". A localização distal (antro), o padrão histológico expansivo e a ausência de metástases indicam tratamento curativo com gastrectomia subtotal e linfadenectomia D2.

Raciocínio clínico

A escolha da cirurgia no câncer gástrico depende da localização do tumor, do tipo histológico e da presença de metástases.

Lesões distais (antro gástrico) do tipo intestinal de Lauren apresentam padrão de crescimento expansivo e coeso. Isso permite obter margem cirúrgica proximal livre (≥ 3 a 5 cm) preservando o coto gástrico proximal, o que torna a gastrectomia subtotal oncolologicamente equivalente à gastrectomia total, mas com menor morbimortalidade e melhor estado nutricional a longo prazo.

Em relação à extensão linfonodal, a ressecção padrão com intuito curativo exige linfadenectomia D2 (remoção das cadeias perigástricas e das artérias do tronco celíaco). A dissecção restrita aos linfonodos perigástricos (D1) é insuficiente no tratamento curativo de tumores invasivos.

A gastroenteroanastomose é uma derivação paliativa indicada apenas em quadros obstrutivos com doença irressecável ou metastática — o que foi descartado pelo exame físico e pela tomografia sem metástases.

Por que acontece

O adenocarcinoma do tipo intestinal de Lauren cresce em blocos coesos e bem delimitados, ao contrário do tipo difuso, que infiltra a submucosa de forma microscópica e difusa. Essa característica permite obter margens cirúrgicas microscopicamente livres (R0) com ressecções parciais do estômago.

Conduta

Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux (ou Billroth II) associada à linfadenectomia D2, com contagem mínima de ≥ 16 linfonodos para estadiamento adequado, segundo o Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico (CBCD) e a Japanese Gastric Cancer Association (JGCA).

Não realizar gastrectomia total desnecessária para tumores de antro do tipo intestinal, pois a ressecção completa do órgão amplia o risco de desnutrição e síndrome de dumping sem acrescentar sobrevida global.

Como isso cai nas provas

• –Adenocarcinoma do tipo difuso de Lauren: acomete estômago proximal ou difuso (linitis plastica) com células em anel de sinete e exige gastrectomia total com margem ampla (≥ 5 a 8 cm), enquanto o tipo intestinal no antro permite gastrectomia subtotal.
• –GIST gástrico: tumor estromal gastrointestinal não faz disseminação linfática habitual e exige apenas ressecção em cunha com margem livre, sem indicação de linfadenectomia regrada.
• –Linfadenectomia D1 versus D2: D1 remove apenas linfonodos perigástricos (estações 1 a 6) e é reservada para tumores precoces restritos à mucosa; tumores invasivos exigem D2 (estações 1 a 12a), com remoção de ≥ 16 linfonodos.