O que decide a resposta

A conta da Escala de Coma de Glasgow (ECG) define as assertivas I e II: "Abria os olhos estimulado a dor" (2 pontos), "Resposta verbal com palavra inapropriada" (3 pontos) e "a dor localizava-se à direita com extensão da dor a esquerda" (sempre pontuamos a melhor resposta motora, logo 5 pontos).

A conta: 2 + 3 + 5 = 10 pontos, contra o valor de 7 afirmado no item I e acima do limiar de ECG ≤ 8 para intubação imediata mandatória por rebaixamento isolado.

Raciocínio clínico

Vamos dissecar as quatro afirmativas:

• –Item I (Incorreto): quando o paciente apresenta respostas motoras assimétricas aos estímulos, a regra internacional da ECG determina pontuar a melhor resposta motora obtida. Nosso paciente localiza à direita (5) e descerebra/estende à esquerda (2); pontua-se 5, resultando em Glasgow 10 (e não 7).

• –Item II (Incorreto): com Glasgow de 10, paciente estável hemodinamicamente e sem evidência de insuficiência respiratória ou perda de reflexos de proteção de via aérea no enunciado, não há indicação de intubação traqueal imediata. A indicação clássica mandatória de via aérea definitiva por rebaixamento neurológico isolado no TCE é ECG ≤ 8.

• –Item III (Correto): o dano mecânico inicial (lesão primária) ocorre no momento exato do impacto e é irreversível. Toda a assistência neurocrítica ao TCE visa prevenir a lesão secundária, cujos dois maiores vilões são a hipotensão (PAS < 100-110 mmHg) e a hipoxemia (PaO₂ < 60 mmHg ou SpO₂ < 94%).

• –Item IV (Correto): a pressão intracraniana (PIC) fisiológica em adultos em repouso varia entre 5 e 15 mmHg, sendo considerada normal em torno de 10 mmHg. Considera-se hipertensão intracraniana quando a PIC ultrapassa 22 mmHg de forma sustentada.

Por que acontece

A assimetria motora reflete comprometimento hemisférico contralateral (a extensão à esquerda sugere lesão expansiva ou compressão do trato corticoespinhal à direita), mas a escala mede a capacidade funcional máxima do córtex preservado, por isso pontua o melhor lado.

A lesão secundária decorre da perda da autorregulação cerebrovascular: na presença de edema cerebral e hipertensão intracraniana, qualquer queda na pressão arterial média ou no oxigênio arterial colapsa a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC), gerando isquemia tecidual e morte neuronal secundária.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da Brain Trauma Foundation (4ª edição):

• –Realizar tomografia computadorizada de crânio urgente, pois o paciente apresenta TCE moderado (Glasgow 9 a 12) e cefalohematoma parietal.
• –Monitorização contínua com metas neuroprotetoras estritas: manter PAS ≥ 100 mmHg (para 50-69 anos) ou PAS ≥ 110 mmHg (para 15-49 anos), normoxemia (SpO₂ ≥ 94%), normotermia e eucapnia (PaCO₂ entre 35 e 40 mmHg).

O que NÃO fazer:

• –Não intubar com hiperventilação de rotina (a hipocapnia induz vasoconstrição cerebral e agrava a isquemia).
• –Não utilizar soluções hipotônicas (como Ringer Lactato em excesso ou SG 5%), que pioram o edema cerebral por gradiente osmótico; utilizar salina isotônica a 0,9%.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de cálculo de Glasgow e critérios de intervenção neurointensiva. Principais confusões:

• –Cálculo da resposta motora assimétrica: a confusão é pontuar o pior lado (extensão = 2) em vez do melhor (localização = 5). O discriminador é a regra da ECG: avalia-se sempre a melhor resposta motora.
• –Lesão primária versus secundária: a confusão é achar que o tratamento clínico reverte a contusão/laceração inicial. O discriminador é conceitual: lesão primária é mecânica e irreversível no momento do trauma; lesão secundária é prevenível no hospital (evitando hipóxia e hipotensão).
• –Limiares numéricos da PIC: confundir PIC normal (5 a 15 mmHg, média ~10 mmHg) com o limiar para tratamento de hipertensão intracraniana (PIC > 22 mmHg).