O que decide a resposta

"Raio X abdominal em posição ortostática revela presença de sinal de Rigler." O sinal de Rigler (ou sinal da dupla parede) traduz pneumoperitônio volumoso — o ar livre na cavidade delineia a face serosa da alça intestinal ao mesmo tempo em que o ar intraluminal delineia a face mucosa. Em um paciente com dor epigástrica súbita há 24 horas, pneumoperitônio fecha o diagnóstico de abdome agudo perfurativo, sendo a úlcera duodenal a etiologia clássica.

Raciocínio clínico

Diante de dor epigástrica intensa associada a ar livre na cavidade peritoneal, a prioridade é identificar a víscera perfurada. O bulbo duodenal e o antro gástrico são os sítios mais comuns de perfuração espontânea por doença péptica.

• –Pancreatite aguda: poderia justificar a dor epigástrica, mas exige elevação de amilase ou lipase ≥ 3× o limite superior da normalidade e não causa pneumoperitônio/sinal de Rigler.
• –Colecistite aguda: cursa com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, sem ar livre intraperitoneal (salvo na raríssima colecistite enfisematosa perfurada).
• –Colangite aguda: manifesta-se pela tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito), sem pneumoperitônio.

Por que acontece

A perfuração da parede duodenal permite o extravasamento de ar e secreção gastroduodenal rica em amilase para a cavidade peritoneal. O peritônio inflamado absorve essa amilase extravasada, gerando hiperamilasemia leve a moderada (frequentemente < 3× o valor de referência), enquanto o ar livre intracavitário torna a parede da alça visível em ambas as faces no raio X (sinal de Rigler).

Conduta

Estabilização clínica imediata com hidratação venosa vigorosa, jejum, sonda nasogástrica aberta, inibidor de bomba de prótons venoso e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios (ex.: Ceftriaxona 2 g IV 1×/dia + Metronidazol 500 mg IV 8/8h). O tratamento definitivo é cirúrgico de urgência (laparoscopia ou laparotomia), realizando a ulcorrafia com omentoplastia (técnica de Graham) associada à lavagem exaustiva da cavidade peritoneal. Não indicar tratamento conservador na presença de peritonite difusa ou choque séptico.

Como isso cai nas provas

• –Pancreatite aguda: o discriminador é a magnitude da elevação enzimática (pancreatite exige amilase/lipase ≥ 3× o LNS) e a ausência de pneumoperitônio, que é marca registrada da perfuração de víscera oca.
• –Perfuração de cólon: o discriminador é a localização inicial da dor (em fossa ilíaca esquerda na diverticulite perfurada) e o perfil do paciente (idoso, constipado), enquanto a úlcera péptica perfurada inicia com dor epigástrica súbita "em facada".