O que decide a resposta

"Hemoglobina 15,1 g/dl [...] leucócitos 7.800/mm³ [...] plaquetas 4.000/mm³" em um jovem previamente hígido, sem sinais sistêmicos e com exame físico normal além do sangramento cutâneo, define plaquetopenia isolada típica de Trombocitopenia Imune Primária (PTI). O mielograma não está indicado na propedêutica inicial de rotina quando a clínica e as outras séries do hemograma são completamente normais.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sangramento cutâneo espontâneo decorrente de trombocitopenia grave (< 20.000/mm³), porém com eritrograma e leucograma rigorosamente normais. O diagnóstico de PTI é de exclusão, exigindo afastar causas secundárias frequentes e outras doenças hematológicas.

• –A hematoscopia de sangue periférico é obrigatória para descartar pseudotrombocitopenia (agregação plaquetária por EDTA) e a presença de esquizócitos (que sugeririam PTT) ou blastos.
• –As sorologias para HIV, hepatite C e hepatite B são mandatórias, pois essas infecções virais são causas clássicas de plaquetopenia imune secundária tratável.
• –O mielograma (ou biópsia de medula óssea) é reservado para apresentações atípicas (idade > 60 anos, febre, perda ponderal, esplenomegalia, alteração em outras linhagens ou ausência de resposta ao tratamento inicial). Em jovem com quadro típico, a avaliação medular inicial é invasiva e desnecessária.

Por que acontece

Na PTI ocorre produção de autoanticorpos (geralmente IgG) direcionados contra glicoproteínas da membrana plaquetária (como GPIIb/IIIa), levando à opsonização e destruição prematura das plaquetas pelo sistema fagocítico mononuclear (principalmente no baço), além de relativa inibição da megacariocitopoiese medular.

Conduta

De acordo com o consenso internacional da American Society of Hematology (ASH 2019), o paciente com plaquetas < 20.000-30.000/mm³ e manifestações hemorrágicas deve receber tratamento de primeira linha com corticoide sistêmico (como prednisona 1 mg/kg/dia por via oral por 1 a 2 semanas com desmame, ou pulsoterapia com dexametasona 40 mg/dia por 4 dias). Imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) está indicada em caso de sangramento grave ativo ou necessidade de elevação rápida das plaquetas. O que NÃO fazer: não transfundir plaquetas profilaticamente, pois a destruição imune periférica consumirá as plaquetas transfundidas em minutos, reservando-se a transfusão apenas para sangramentos com risco de morte.

Como isso cai nas provas

A PTI costuma ser cobrada como propedêutica de exclusão ou conduta terapêutica inicial. As principais confusões ocorrem com:

• –Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT): cursa com plaquetopenia grave, mas o discriminador é a presença de anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos no esfregaço, elevação de DHL e disfunção orgânica (renal/neurológica).
• –Pseudotrombocitopenia: plaquetopenia espúria in vitro; o discriminador é a confirmação de plaquetometria normal em tubo com citrato ou heparina e visualização de grumos no esfregaço periférico.