O que decide a resposta

A busca pela afirmação incorreta se resolve em: "A dosagem de T3 livre deve ser realizada sempre que se suspeitar de hipotireoidismo".

Na investigação do hipotireoidismo, a dosagem de T3 ou T3 livre não tem indicação rotineira, pois os níveis séricos de T3 frequentemente permanecem dentro da faixa de normalidade até fases muito avançadas da falência tireoidiana. A avaliação diagnóstica inicial apoia-se exclusivamente no TSH e no T4 livre.

Raciocínio clínico

Na avaliação da função tireoidiana, o TSH é o marcador mais sensível de disfunção primária da tireoide, respondendo de forma logarítmica a pequenas variações nos níveis circulantes de hormônios tireoidianos. Quando o TSH está elevado, a dosagem do T4 livre estabelece se estamos diante de um hipotireoidismo manifesto (T4 livre baixo) ou subclínico (T4 livre normal).

A etiologia difere de acordo com a faixa etária. No período neonatal e na primeira infância, a disgenesia tireoidiana (ectopia, hipoplasia ou atireose) lidera como causa de hipotireoidismo congênito, detectável precocemente no Programa Nacional de Triagem Neonatal (teste do pezinho).

Conforme a criança cresce, a tireoidite crônica autoimune (tireoidite de Hashimoto) passa a ser a causa adquirida predominante, elevando os anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina. Em nenhuma dessas etapas clínicas o T3 é útil para o diagnóstico de hipotireoidismo. O T3 tem indicação precisa no extremo oposto: na suspeita de tireotoxicose/hipertireoidismo (para flagrar a T3-tireotoxicose quando o T4 livre é normal) e na monitorização de situações específicas.

Por que acontece

Na vigência de insuficiência tireoidiana, o estímulo persistente do TSH e a regulação periférica aumentam a atividade da enzima desiodase tipo 2 (D2).

Essa enzima acelera a conversão periférica de T4 em T3 e prioriza a síntese de T3 pela própria glândula, mantendo os níveis séricos de T3 normais mesmo na presença de queda importante do T4 livre.

Conduta

A investigação padrão-ouro para rastreio e confirmação diagnóstica de hipotireoidismo em pediatria e adultos (conforme diretrizes da American Thyroid Association e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM) consiste na dosagem sérica de TSH e T4 livre.

O tratamento de escolha é a reposição hormonal com levotiroxina sódica (L-T4) por via oral, em jejum matinal (30 a 60 minutos antes do desjejum). No hipotireoidismo congênito, a dose inicial recomendada é de 10 a 15 µg/kg/dia, iniciada preferencialmente até os primeiros 14 dias de vida para prevenir déficit cognitivo irreversível.

O que NÃO fazer: nunca solicitar T3 livre para confirmação de hipotireoidismo, nem utilizar fórmulas compostas de T3 ou extrato ressecado de tireoide para o tratamento de rotina.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de diagnóstico laboratorial e triagem neonatal. Duas confusões clássicas:

• –Investigação de hipotireoidismo vs. investigação de hipertireoidismo: no hipotireoidismo, solicita-se apenas TSH + T4 livre (o T3 é dispensável); no hipertireoidismo com T4 livre normal (TSH suprimido), a solicitação de T3 livre é mandatória para identificar a T3-tireotoxicose.
• –Hipotireoidismo congênito vs. hipotireoidismo adquirido: o discriminador principal é a idade e a etiologia — no período neonatal predominam as disgenesias da glândula diagnosticadas no teste do pezinho; no escolar e adolescente predomina a etiologia autoimune (tireoidite de Hashimoto).