Entender os períodos do trabalho de parto e sua fisiologia são conhecimentos essenciais para a boa assistência obstétrica. Todas as condutas devem ser norteadas no intuito de permitir a evolução fisiológica do processo e na intervenção somente quando oportuna e comprovadamente eficaz. São condutas adequadas para assistência ao trabalho de parto, EXCETO:
A movimentação e a livre escolha da postura durante o trabalho de parto promovem conforto, reduzem a dor e favorecem a progressão da descida fetal, sendo uma conduta amplamente recomendada.
Garantir um ambiente calmo, seguro, respeitoso e com privacidade reduz o estresse materno e a liberação de catecolaminas, favorecendo a ação fisiológica da ocitocina e a evolução do parto.
A verticalização no período expulsivo reduz a compressão aortocava e aproveita a gravidade, enquanto manobras de proteção do períneo (como a desaceleração manual suave do polo cefálico) podem ser realizadas para prevenir lacerações perineais de maior gravidade.
A realização de episiotomia de forma rotineira, mesmo em primigestas, é uma prática ultrapassada e proscrita pelas diretrizes do Ministério da Saúde e da OMS, pois aumenta a morbidade perineal sem trazer benefícios perinatais.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Lacerações Perineais e Episiotomia
O que decide a resposta
O enunciado pede a conduta inadequada na assistência ao parto, e a alternativa D traz: "Realizar episiotomia rotineira em primigestas logo que o feto atinja o plano +2 de DeLee." A episiotomia de rotina é formalmente contraindicada por todas as diretrizes modernas de assistência obstétrica, independentemente da paridade.
Raciocínio clínico
A assistência humanizada e baseada em evidências preconiza o mínimo de intervenções desnecessárias. Liberdade de posição, deambulação, analgesia não farmacológica, presença de acompanhante e ambiente privativo são práticas recomendadas classe A. No período expulsivo, posições verticalizadas ou de preferência da parturiente facilitam a descida e reduzem a dor. A proteção perineal ativa (hands-on) ou passiva (hands-poised) pode ser utilizada para guiar o desprendimento cefálico controlado. Em contrapartida, a episiotomia profilática ou rotineira em nulíparas aumentou no passado a taxa de lacerações perineais graves de 3º e 4º graus, dor pós-parto e infecção, sem trazer benefício neonatal comprovado.
Por que acontece
O corte cirúrgico perineal rompe a integridade da fáscia e da musculatura do assoalho pélvico de forma artificial, funcionando como ponto de menor resistência mecânica que facilita a extensão do rasgo em direção ao esfíncter anal durante o ápice da força expulsiva.
Conduta
Segundo as diretrizes da OMS (2018) e as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal do Ministério da Saúde (2017), a episiotomia não deve ser feita de rotina. O uso é restrito a indicações muito selecionadas, como necessidade de abreviação urgente do período expulsivo por sofrimento fetal agudo com períneo rígido obstrutivo ou para facilitar a aplicação de fórceps/vácuo em períneo restritivo. Quando necessária, a técnica indicada é a médio-lateral, com anestesia local prévia.
Como isso cai nas provas
O tema assistência ao parto costuma cobrar o contraste entre práticas recomendadas e práticas proscritas/desaconselhadas. Duas confusões clássicas:
- –Episiotomia de rotina vs. episiotomia seletiva: a rotina é proscrita; a seletiva (restrita a indicações estritas de sofrimento fetal ou parto instrumentado difícil) ainda é descrita na literatura, preferencialmente médio-lateral.
- –Posição no parto: a posição em litotomia/dorsal horizontal não deve ser imposta; o discriminador de boa prática é a livre escolha de posição pela parturiente, com estímulo à verticalização.
Para memorizar
- –Episiotomia rotineira = PROSCRITA (não protege contra laceração grave)
- –Técnica quando indicada = médio-lateral (menor risco de atingir o esfíncter anal que a mediana)
- –Posição no parto = livre escolha da parturiente (encorajar posições não supinas/verticais)
- –Manobra de Kristeller = formalmente PROSCRITA
- –Partograma = instrumento obrigatório para diagnóstico de distocias na fase ativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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