O que decide a resposta

"Gestação interrompida com 10 semanas pela biometria - embrião visualizado sem atividade cardíaca presente" e "sem dor, sem sangramento vaginal e com colo uterino fechado". O quadro define abortamento retido em paciente clinicamente estável, situação em que o manejo expectante é uma opção segura e a checagem do fator Rh (com profilaxia anti-D se Rh negativo) é obrigatória.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta diagnóstico definitivo de abortamento retido no primeiro trimestre (10 semanas). Como ela está assintomática, afebril, hemodinamicamente estável e com colo impérvio, não há indicação de esvaziamento uterino de emergência.

As opções de manejo para o abortamento retido com menos de 12 semanas incluem:

• –Expectante: aguardar a eliminação espontânea por até 1 a 2 semanas, desde que a paciente concorde e haja acesso fácil ao serviço de saúde.
• –Medicamentoso: uso de misoprostol.
• –Cirúrgico: aspiração manual intrauterina (AMIU) ou curetagem uterina.

A abordagem inicial na Atenção Básica envolve encaminhar a paciente para avaliação ginecológica e realização de exames complementares essenciais, com destaque para a tipagem sanguínea e Coombs indireto (para administração de imunoglobulina anti-D em até 72 horas caso a mulher seja Rh negativo), oferecendo as opções terapêuticas compartilhadas, inclusive a conduta expectante.

Por que acontece

Na gestação interrompida, a cessação da vitalidade embrionária nem sempre deflagra imediatamente o descolamento coriodecidual e a liberação de prostaglandinas necessárias para abrir o colo e desencadear contrações miometriais. O tecido trofoblástico retido, contudo, já pode expor a circulação materna a antígenos fetais, justificando a investigação precoce do Rh materno para prevenção de aloimunização.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e o Ministério da Saúde, o manejo do abortamento retido no primeiro trimestre pode ser expectante, farmacológico (misoprostol) ou cirúrgico (preferencialmente AMIU em relação à curetagem instrumental, pelo menor risco de perfuração e sinéquias).

Se a paciente for Rh negativo e não sensibilizada, administrar imunoglobulina anti-D (300 µg ou 120 µg se < 12 semanas, dependendo da disponibilidade) em até 72 horas após o evento hemorrágico ou manipulação uterina. Não se deve indicar curetagem imediata de urgência para pacientes assintomáticas e estáveis sem antes discutir as opções e verificar o perfil imuno-hematológico.

Como isso cai nas provas

As questões de sangramento de primeira metade cobram a diferenciação dos tipos de abortamento e seus diagnósticos diferenciais:

• –Ameaça de abortamento vs. Abortamento retido: na ameaça há sangramento e colo fechado, mas o feto está vivo com BCF presente; no abortamento retido, não há vitalidade embrionária.
• –Abortamento retido vs. Incompleto: no incompleto o colo está aberto/pérvio e há restos ovulares com sangramento ativo e cólica; no retido o colo está fechado e a paciente costuma estar assintomática.
• –Gravidez Ectópica: também cursa com atraso e sangramento/dor, mas o discriminador ultrassonográfico é o útero vazio associado a massa anexial ou dosagem de β-hCG acima da zona discriminatória sem saco gestacional intrauterino.