O que decide a resposta

A decisão está nas duas indicações clássicas e consagradas: história de parto pré-termo espontâneo anterior e colo uterino curto ao ultrassom transvaginal. A literatura e os consensos obstétricos limitam o benefício profilático da progesterona micronizada a esses cenários em gestações únicas.

Raciocínio clínico

A prevenção primária e secundária do trabalho de parto prematuro com progesterona se divide em dois grandes grupos:

• –Gestantes com antecedente de parto prematuro espontâneo: têm indicação formal de progesterona a partir do segundo trimestre (16 a 24 semanas), independentemente do tamanho do colo inicial.
• –Gestantes assintomáticas com colo curto (≤ 25 mm) identificado na ultrassonografia transvaginal de rotina (18 a 24 semanas): beneficiam-se da introdução de progesterona vaginal diária para reduzir a taxa de parto antes de 34-37 semanas.

Condições como gestação múltipla sem colo curto, idade materna avançada, abortamentos precoces de repetição ou macrossomia fetal não constituem indicação de progesterona para prevenção de prematuridade.

Por que acontece

A progesterona promove a quiescência miometrial ao reduzir a expressão de receptores de ocitocina, diminuir a síntese de prostaglandinas e inibir a formação de junções comunicantes (gap junctions) entre os miócitos. Além disso, ela possui ação anti-inflamatória local que preserva o arcabouço de colágeno do colo uterino, retardando o esvaecimento e a dilatação precoce.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2023) e o ACOG:

• –Com antecedente de parto pré-termo espontâneo: prescrever progesterona natural micronizada 100 a 200 mg/dia via vaginal, iniciando entre 16 e 24 semanas e mantendo até 36 semanas. Monitorar o comprimento cervical seriado por USG transvaginal a cada 1 a 2 semanas.
• –Sem antecedente, mas com colo ≤ 25 mm entre 18 e 24 semanas: prescrever progesterona micronizada 200 mg/dia via vaginal até 36 semanas.
• –O que NÃO fazer: não prescrever progesterona de rotina para gestações gemelares não selecionadas, pois estudos clínicos não demonstraram redução significativa na taxa de prematuridade ou morbimortalidade neonatal nesse grupo.

Como isso cai nas provas

• –Incompetência Istmocervical (IIC) vs. Colo Curto isolado: a IIC clássica (perdas tardias indolores de 2º trimestre) tem indicação de cerclagem uterina profilática entre 12 e 14 semanas; o achado isolado de colo curto no morfológico sem história típica é tratado primariamente com progesterona vaginal.
• –Gestação Única vs. Gestação Gemelar: na gestação única com colo curto a progesterona reduz prematuridade; na gestação gemelar de rotina (colo normal), o uso profilático universal de progesterona não tem benefício comprovado.