Paciente de 29 anos se apresenta no pronto atendimento com queixa de dor abdominal e sangramento vaginal. Nega comorbidades, uso de medicamentos (incluindo contraceptivos) ou outras queixas, relata atraso menstrual de 5 semanas e apresenta resultado de beta HCG qualitativo positivo. Ao exame físico, verifica-se abdômen doloroso difusamente, sangramento vaginal moderado e anexo esquerdo aumentado, com colo uterino fechado, ao exame de toque bimanual. Considerando o caso descrito, é CORRETO afirmar que:
O descolamento prematuro de placenta (DPP) e a inserção placentária anômala (placenta prévia) são causas clássicas de sangramento da segunda metade da gestação (idade gestacional ≥ 20 semanas), não entrando no diferencial de um quadro com 5 semanas.
Na gravidez ectópica rota, a origem da hemorragia e da instabilidade hemodinâmica é a rotura tubária com sangramento para a cavidade peritoneal; realizar AMIU ou curetagem uterina não interrompe o sangramento tubário e atrasa a cirurgia hemostática que salva a vida da paciente.
Na vigência de instabilidade hemodinâmica secundária a hemoperitônio por gravidez ectópica rota, a abordagem cirúrgica de emergência por laparotomia exploradora (com salpingectomia) é o padrão-ouro para interrupção do sangramento e controle do choque.
A diferenciação clínica inicial entre as formas de abortamento baseia-se sobretudo no exame especular e toque vaginal (avaliação do colo uterino aberto ou fechado) e na história de eliminação de fragmentos ovulares; além disso, a principal hipótese diagnóstica do caso em tela é de gravidez ectópica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"Atraso menstrual de 5 semanas", "beta HCG qualitativo positivo", "abdômen doloroso difusamente" e "anexo esquerdo aumentado, com colo uterino fechado". O quadro fecha a tríade clássica de gravidez ectópica (amenorreia, dor pélvica e sangramento no 1º trimestre com massa anexial). Havendo instabilidade hemodinâmica, a conduta mandatória é a laparotomia exploradora para controle do hemoperitônio.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um sangramento da primeira metade da gestação (5 semanas).
- –Abortamento incompleto: cursa tipicamente com colo uterino dilatado/aberto e saída de tecidos ovulares.
- –Doença trofoblástica gestacional: costuma cursar com útero desproporcionalmente maior para a idade gestacional e beta-hCG excessivamente elevado, frequentemente com cistos tecaluteínicos bilaterais, não massa anexial unilateral com colo fechado.
- –Gravidez ectópica: a presença de dor difusa com anexo palpável e doloroso associado a colo fechado torna a ectópica a principal suspeita.
A complicação mais temida é a rotura tubária, que gera hemoperitônio maciço e choque hipovolêmico. Se a paciente instabilizar, o foco hemorrágico é intraperitoneal; portanto, o esvaziamento uterino não resolve e a exploração cirúrgica aberta (laparotomia) é mandatória.
Por que acontece
A implantação ectópica (mais comum na tuba) invade vasos tubários sem a contenção decidual adequada do endométrio. A distensão progressiva e a erosão tecidual culminam em rotura da parede tubária, gerando hemoperitônio rápido, irritação peritoneal difusa e choque hipovolêmico.
Conduta
Segundo as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde:
- –Paciente instável hemodinamicamente com suspeita de gravidez ectópica rota: laparotomia de urgência (ou laparoscopia se equipe altamente treinada e condições imediatas) com salpingectomia hemostática, associada à ressuscitação volêmica vigorosa com hemoderivados.
- –Paciente estável: complementação diagnóstica com ultrassonografia transvaginal e beta-hCG quantitativo para definir tratamento medicamentoso (metotrexato em dose única de 50 mg/m² IM, se preencher critérios) ou cirúrgico conservador/radical por videolaparoscopia.
- –O que NÃO fazer: esvaziamento uterino (AMIU/curetagem) em paciente instável com massa anexial, pois o sangramento que ameaça a vida é tubário/intraperitoneal, e não cavitário uterino.
Como isso cai nas provas
- –Gravidez ectópica vs. Sangramentos da segunda metade (DPP e placenta prévia): o discriminador é a idade gestacional (primeira metade < 20 semanas vs. segunda metade ≥ 20 semanas).
- –Gravidez ectópica rota vs. Abortamento incompleto hemorrágico: o discriminador no exame físico é o orifício cervical interno (fechado na ectópica; aberto e permeável no abortamento incompleto).
- –Conduta na ectópica com choque: o discriminador de conduta é a hemodinâmica — paciente instável vai direto para cirurgia (laparotomia), sem perder tempo com USG ou metotrexato.
Para memorizar
- –Tríade clássica da ectópica: atraso menstrual + dor abdominal/pélvica + sangramento vaginal.
- –Colo uterino fechado + massa anexial dolorosa no 1º trimestre = gravidez ectópica até prova em contrário.
- –Instabilidade hemodinâmica na ectópica rota = cirurgia imediata (laparotomia/salpingectomia).
- –Sangramento da segunda metade (DPP / placenta prévia) = apenas após 20 semanas.
- –Esvaziamento uterino (curetagem/AMIU) trata abortamento, mas não controla hemoperitônio de ectópica rota.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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