O que decide a resposta

"Está sem ingerir bebidas alcoólicas há 3 dias", "Tax 39,1oC", "desorientada no tempo e no espaço, apontando insetos voadores inexistentes". A janela temporal clássica (48 a 96 horas após a última dose) somada à tríade de rebaixamento/confusão mental (delirium), hiperatividade autonômica grave (febre, taquicardia e hipertensão) e alucinações visuais (zoopsias) fecha o diagnóstico de delirium tremens.

Raciocínio clínico

A abstinência alcoólica é um espectro temporal e de gravidade. A alucinose alcoólica surge mais cedo (12 a 24 horas), cursa predominantemente com alucinações auditivas e tem uma característica definidora fundamental: o paciente mantém o nível de consciência e a orientação preservados, sem disautonomia exuberante. A síndrome de abstinência leve cursa apenas com tremores finos, sudorese discreta, insônia e ansiedade, sem febre alta ou confusão. A encefalopatia de Wernicke manifesta-se tipicamente pela tríade ataxia de marcha, alterações oculomotoras (oftalmoplegia/nistagmo) e confusão mental, sem o padrão hiperdinâmico grave com zoopsias. A associação de parada do etilismo há 72 horas com disautonomia grave, desorientação e alucinações visuais consolida o delirium tremens, que é uma emergência médica com alta mortalidade se não tratada.

Por que acontece

O álcool é um agonista alostérico do receptor inibitório GABA-A e antagonista do receptor excitatório NMDA. No uso crônico, o cérebro reduz a sensibilidade/número de receptores GABA e aumenta os receptores NMDA; com a retirada súbita da substância, perde-se a inibição basal e ocorre uma tempestade excitatória glutamatérgica associada à hiperativação simpática central e periférica.

Conduta

Internação em ambiente de terapia intensiva ou semi-intensiva. O pilar medicamentoso são os benzodiazepínicos em altas doses titulados por escalas como a CIWA-Ar: diazepam 10 a 20 mg IV a cada 10-15 minutos até a sedação leve, ou lorazepam 2 a 4 mg IV se houver insuficiência hepática avançada. Reposição precoce de tiamina (100 a 500 mg IV) impreterivelmente antes da infusão de soluções glicosadas, além de hidratação vigorosa e correção de distúrbios hidroeletrolíticos (especialmente hipopotassemia e hipomagnesemia). O que NÃO fazer: antipsicóticos (ex.: haloperidol) em monoterapia, pois diminuem o limiar convulsígeno e não tratam o mecanismo de base da abstinência.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado na diferenciação entre os diferentes estágios da abstinência ou na indicação da terapia medicamentosa adequada:

• –Delirium tremens vs. Alucinose alcoólica: o discriminador definitivo é o estado de consciência. Na alucinose o sensório está claro (orientado, sem confusão) e não há disautonomia grave; no DT há confusão mental global, desorientação e disautonomia exuberante (febre, taquicardia marcante).
• –Delirium tremens vs. Encefalopatia de Wernicke: o discriminador é a presença de sinais focais neurológicos típicos (paralisia do VI par, nistagmo e ataxia cerebelar de marcha), ausentes no quadro puramente hiperadrenérgico da abstinência grave.