O que decide a resposta

"Perdera a mãe por um infarto há 7 meses" e a dor torácica ocorre "quando chegava ao final do dia, horário próximo ao da morte da mãe". Trata-se de luto normal, pois no adulto o diagnóstico de luto prolongado exige tempo > 12 meses (DSM-5-TR), sendo comum a somatização com mimetização dos sintomas do falecido; o manejo inicial na Atenção Primária é não farmacológico, por meio da terapia de reatribuição.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta manifestações emocionais e físicas intensas, mas perfeitamente esperadas no processo de luto: choro frequente, insônia, pensamentos intrusivos e até pseudoalucinações auditivas transitórias (ouvir a voz da mãe). A dor precordial em aperto no mesmo horário do óbito da mãe, associada a ECG e enzimas cardíacas normais na emergência e baixo risco cardiovascular, caracteriza um sintoma somático ligado à elaboração da perda.

O que mais poderia ser?

• –Síndrome coronariana aguda / Cardiopatia isquêmica: afastada pela clínica atípica (dor diária de 1 hora sem relação com esforço), ausência de fatores de risco cardiovascular, exame físico normal e investigação prévia recente normal (ECG e laboratoriais).
• –Transtorno de luto prolongado / complexo persistente: exigiria prejuízo funcional desproporcional mantido por pelo menos 12 meses após o falecimento (critério DSM-5-TR para adultos) e não deve ser diagnosticado com apenas 7 meses de evolução.
• –Transtorno depressivo maior: embora compartilhe tristeza e insônia, no luto a dor emocional vem em "ondas" com preservação da autoestima e foco na saudade da falecida, sem anedonia generalizada invasiva ou culpa patológica difusa.

Por que acontece

Na somatização do luto, o sofrimento psíquico não processado e a hipervigilância autonômica ativam vias neurovegetativas e tensão musculoesquelética, mimetizando os sintomas do ente falecido (identificação somática). A terapia de reatribuição atua conectando de forma empática a queixa física ao contexto emocional, sem desvalidar a dor do paciente.

Conduta

A conduta na APS para sintomas físicos sem explicação médica associados ao luto é o acolhimento, escuta ativa e a técnica de reatribuição em 4 etapas:

1. Sentir-se compreendido (anamnese ampla e exame físico detalhado).

2. Mudança de agenda (validar a dor e introduzir fatores psicossociais).

3. Fazer a ligação (mostrar a relação temporal entre o horário da morte e o sintoma).

4. Negociação e plano de cuidado compartilhado.

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever antidepressivos profiláticos ou de rotina para luto não complicado, pois a medicalização inadequada prejudica a elaboração natural da perda.
• –Não solicitar cascatas de exames complementares repetidos após afastar causas orgânicas com segurança, pois isso reforça a fixação somática e a ansiedade de doença.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na interface entre Atenção Primária e Saúde Mental, cobrando o reconhecimento do luto fisiológico versus patológico e o manejo de sintomas somatiformes na APS.

Confusões recorrentes:

• –Luto Normal vs. Transtorno do Luto Prolongado (DSM-5-TR): o discriminador objetivo é o tempo de corte de 12 meses para adultos (6 meses no luto infantil) associado à incapacidade adaptativa persistente.
• –Somatização vs. Investigação Exaustiva: o discriminador é a presença de sintomas com padrão funcional e gatilho emocional nítido em paciente já triado e de baixo risco, onde a conduta é a abordagem biopsicossocial (reatribuição) e não a solicitação contínua de novos exames subsidiários.