O que decide a resposta

"Teste treponêmico (TT) positivo e teste não treponêmico (TNT) negativo" associado a "Não havia histórico de sífilis" em uma gestante.

Na gestação, a presença de teste treponêmico reagente sem documentação de tratamento prévio adequado impõe o diagnóstico de sífilis de duração indeterminada. A conduta imediata é o tratamento completo com benzilpenicilina benzatina 7,2 milhões UI, fracionada em 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (1,2 milhão UI em cada glúteo por dose).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sorologia discordante (TT+ / TNT-) no primeiro trimestre. Diante desse cenário, há duas possibilidades principais: cicatriz sorológica de infecção tratada no passado ou infecção ativa (latência tardia ou fase primária muito precoce). Como o enunciado afirma categoricamente que a paciente não possui histórico nem registro de tratamento prévio, a regra de ouro obstétrica é tratar como infecção ativa.

A definição do esquema terapêutico depende do estadiamento clínico:

• –Sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano de evolução): benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, dose única intramuscular.
• –Sífilis latente tardia (> 1 ano), terciária ou de tempo indeterminado: benzilpenicilina benzatina 7,2 milhões UI no total, dividida em 3 doses semanais de 2,4 milhões UI.

Como a paciente é assintomática e não temos como precisar o momento da infecção, o caso é classificado como sífilis de duração indeterminada, exigindo o esquema de 3 semanas. Na gestação, o monitoramento sorológico de resposta é realizado mensalmente com teste não treponêmico até o parto.

Por que acontece

Os anticorpos treponêmicos específicos surgem precocemente e permanecem reagentes por toda a vida na maioria dos indivíduos. Em infecções antigas não tratadas (latência tardia), os títulos de anticorpos não treponêmicos tendem a decair espontaneamente, podendo negativar no TNT.

Mesmo com TNT negativo, o Treponema pallidum pode persistir em tecidos e ser transmitido por via transplacentária, justificando o tratamento pleno para proteger o concepto.

Conduta

Diretriz: Ministério da Saúde (PCDT para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis).

Prescrever benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular (1,2 milhão UI em cada região glútea) uma vez por semana, por 3 semanas consecutivas (dose cumulativa de 7,2 milhões UI). O intervalo entre as doses deve ser de 7 dias (não exceder 14 dias entre as aplicações para não invalidar o tratamento na gestante).

O seguimento materno exige TNT mensal durante toda a gravidez.

O que NÃO fazer: nunca adiar o início do tratamento aguardando novos exames confirmatórios em gestantes e nunca prescrever antibióticos alternativos (como eritromicina ou ceftriaxona de rotina), pois apenas a penicilina benzatina trata adequadamente o feto e previne a sífilis congênita.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência como tomada de decisão diante de resultados de triagem sorológica pré-natal. Confusões clássicas:

• –Sífilis latente recente (< 1 ano) vs. Sífilis de duração indeterminada: a latente recente confirmada trata com 1 dose de 2,4 milhões UI, enquanto a de duração desconhecida exige 3 doses semanais de 2,4 milhões UI.
• –Cicatriz sorológica documentada vs. Ausência de histórico: se a paciente tem histórico documentado de tratamento prévio adequado com queda de titulação, não se retrata; se NÃO há registro confiável de tratamento anterior, deve-se tratar obrigatoriamente.