O que decide a resposta

"Quadro de início súbito de mal-estar, calafrios, febre de até 38,5°C, mialgia, disúria e dor perineal." A combinação de sintomas infecciosos sistêmicos agudos com dor perineal e sintomas urinários baixos em homem idoso sela o diagnóstico clínico de prostatite bacteriana aguda.

Ao exame físico cuidadoso, o toque retal evidencia classicamente uma próstata extremamente dolorosa, edemaciada/aumentada e quente, que pode se apresentar com consistência firme ou tensa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de infecção aguda do parênquima prostático. O diagnóstico da prostatite bacteriana aguda é essencialmente clínico e corroborado por urocultura.

O que mais entra no diagnóstico diferencial? Cistite bacteriana não complicada em homens é rara e não costuma cursar com dor perineal importante nem febre alta associada a mialgia intensa. Orquiepididimite aguda cursa com dor e edema escrotal com sinal de Prehn positivo, sem foco primário na pelve profunda. Hiperplasia prostática benigna descompensada ou retenção urinária aguda causam queixas miccionais, mas não febre com calafrios de início súbito a menos que haja infecção sobreposta.

Atenção redobrada aos procedimentos: o toque retal deve ser extremamente suave para evitar bacteremia, e a massagem prostática é formalmente contraindicada.

Por que acontece

Bactérias uropatogênicas (principalmente Escherichia coli) ascendem pela uretra até os canalículos prostáticos, desencadeando intensa resposta inflamatória aguda.

O parênquima prostático torna-se hiperêmico, edemaciado e tenso dentro de sua cápsula inextensível, gerando dor perineal intensa, dor ao toque e obstrução mecânica funcional do colo vesical.

Conduta

O tratamento inicial para casos sem critérios de sepse grave ambulatoriais consiste em antibioticoterapia empírica direcionada a enterobactérias, habitualmente com fluoroquinolonas (como ciprofloxacino 500 mg de 12/12 h ou levofloxacino 500 mg 1×/dia) ou sulfametoxazol-trimetoprima, por período prolongado de 2 a 4 semanas para garantir penetração tecidual adequada na próstata.

Se houver toxemia ou instabilidade, interna-se para antibioticoterapia intravenosa com ceftriaxona 1 g a 2 g/dia ou ciprofloxacino IV.

O que NÃO fazer: nunca realizar massagem prostática na fase aguda pelo risco iminente de translocação bacteriana e sepse, e evitar cateterismo uretral de demora traumático em caso de retenção urinária (preferir cistostomia suprapúbica se houver retenção franca). A ultrassonografia transretal também é evitada na fase aguda inicial por ser extremamente dolorosa, sendo reservada para suspeita de abscesso prostático em pacientes refratários após 48-72 horas de antibiótico.

Como isso cai nas provas

A prostatite aguda costuma aparecer como questão de diagnóstico clínico associado à conduta correta ou contraindicações de procedimentos. Três confusões clássicas:

• –Abscesso prostático: suspeitar quando o paciente mantém febre e toxemia após 48-72 horas de antibioticoterapia adequada; o discriminador aqui é a indicação de ultrassonografia transretal ou tomografia de pelve para guiar drenagem.
• –Cistite/Infecção do trato urinário baixa no homem: não apresenta dor perineal profunda, próstata dolorosa ao toque nem febre alta associada a mialgia intensa.
• –Hiperplasia prostática benigna (HPB): evolução crônica e insidiosa de sintomas obstrutivos e irritativos, sem manifestações infecciosas sistêmicas agudas.