O que decide a resposta

"Início súbito (há 1 hora)... NIHSS 12... Tomografia computadorizada de crânio não mostrou sinais de hemorragia. Angiotomografia revelou oclusão da artéria cerebral média à esquerda."

O tempo decorrido de 1 hora está bem abaixo do limiar de 4,5 h para trombólise intravenosa e de 6 h para trombectomia mecânica. Havendo oclusão de grande vaso da circulação anterior e déficit neurológico moderado a grave (NIHSS ≥ 6), a conduta mandatória em centro capacitado é a *terapia combinada (bridging therapy): iniciar a trombólise química e encaminhar o paciente imediatamente para desobstrução mecânica, sem esperar o término da infusão ou a resposta clínica

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro hiperagudo de síndrome da artéria cerebral média esquerda (hemiparesia faciobraquiocrural contralateral e afasia). A tomografia de crânio sem contraste cumpriu seu papel primário: descartar hemorragia intracraniana.

A partir desse ponto, estabelecemos dois passos simultâneos:

Primeiro, o paciente é elegível para trombólise intravenosa, pois está na janela de até 4,5 horas e não apresenta contraindicações no enunciado.

Segundo, a angiotomografia confirmou oclusão de grande vaso (large vessel occlusion — LVO) em circulação anterior com NIHSS de 12 (ponto de corte usual para indicação é NIHSS ≥ 6). Em centros com hemodinâmica disponível, a trombectomia mecânica deve ser associada, pois o trombolítico isolado recanaliza menos de 30% das oclusões de artéria cerebral média proximal (M1).

A conduta padrão é começar a infusão do trombolítico e transferir o paciente imediatamente para a sala de hemodinâmica. A trombólise não atrasa o cateterismo, e o cateterismo não dispensa a trombólise.

Por que acontece

Trombos volumosos que ocluem artérias calibrosas têm alta carga de fibrina e hemácias compactadas, o que limita a penetração e a eficácia da alteplase endovenosa isolada. A trombectomia mecânica remove diretamente o trombo proximal por aspiração ou stent retriever, restabelecendo o fluxo do vaso principal enquanto o fármaco dissolve microêmbolos na microcirculação distal.

Conduta

Diretriz Conjunta AHA/ASA 2019 e Diretriz Brasileira de AVC (SBDCV):

• –Alteplase intravenosa na dose de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg; sendo 10% da dose em bolus em 1 minuto e 90% em infusão contínua em 60 minutos) OU tenecteplase 0,25 mg/kg em bolus único.
• –Encaminhar imediatamente para trombectomia mecânica intra-arterial.
• –Controle de pressão arterial: manter PA < 180/105 mmHg durante e após a reperfusão.

O que NÃO fazer:

• –Não aguardar a infusão de alteplase terminar nem reavaliar o paciente para só então acionar o laboratório de hemodinâmica.
• –Não prescrever ácido acetilsalicílico, clopidogrel ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas após a trombólise venosa (aguardar TC de crânio de controle para liberação).

Como isso cai nas provas

O AVC isquêmico costuma ser cobrado em cenários de tomada de decisão terapêutica baseados em janelas de tempo e exames de imagem vascular:

• –Trombectomia isolada vs. Trombectomia combinada: a trombectomia mecânica é feita isoladamente apenas se houver contraindicação formal à trombólise venosa (ex.: uso recente de anticoagulante oral direto com alteração laboratorial, cirurgia de grande porte recente) ou se o paciente chegar entre 4,5 h e 24 h do ictus (com critérios de mismatch clínico-radiológico em DAWN/DEFUSE-3).
• –AVC Isquêmico vs. AVC Hemorrágico: o discriminador absoluto é a tomografia de crânio sem contraste imediata (isquemia precoce tem parênquima normal ou hipodensidade sutil; hemorragia surge imediatamente como hiperdensidade branca).
• –Manejo pressórico no AVCi: se for trombolisar, a PA deve ser reduzida para < 185/110 mmHg antes da droga; se não for candidato a reperfusão, a PA só é tratada se ultrapassar 220/120 mmHg.