O que decide a resposta

"No período da faculdade, 5-8 dias/mês; e, nos últimos anos, 20-25 dias/mês." A paciente apresentava migrânea episódica de alta frequência (≥ 4 dias/mês com impacto na qualidade de vida), o que constitui indicação formal de terapia profilática. A ausência de profilaxia permitiu a progressão para migrânea crônica (≥ 15 dias de cefaleia/mês por > 3 meses) associada à cefaleia por uso excessivo de analgésicos (perda da eficácia e refratariedade aos sintomáticos).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma história de três décadas de cefaleia pulsátil, incapacitante, com foto e fonofobia, compatível com migrânea sem aura (ICHD-3).

A evolução temporal é o ponto central:

• –Na infância: migrânea episódica de baixa frequência (6-10 dias/ano).
• –Na faculdade: frequência aumentou para 5-8 dias/mês, momento em que o tratamento preventivo deveria ter sido iniciado para reduzir a frequência, a intensidade e o risco de cronificação.
• –Atualmente: quadro de 20-25 dias/mês com perda de resposta à dipirona/metoclopramida, preenchendo critérios para migrânea crônica com cefaleia por uso excessivo de medicamentos.

A cronificação de uma cefaleia primária de longa data (iniciada aos 12 anos), sem déficits focais, febre ou início súbito, não constitui sinal de alarme (red flag) agudo para investigação invasiva com punção lombar. Além disso, tratar 20-25 dias de dor por mês com triptano causaria piora importante da cefaleia por abuso medicamentoso e risco de toxicidade vascular.

Por que acontece

A exposição repetida a crises dolorosas e o uso frequente de analgésicos geram sensibilização central no complexo trigeminocervical e perda dos mecanismos inibitórios descendentes da dor. Esse remodelamento neural diminui o limiar de disparo dos neurônios nociceptivos, transformando a dor episódica em contínua/diária e tornando os analgésicos comuns ineficazes.

Conduta

Conforme o Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e a American Headache Society (AHS 2024), a indicação de profilaxia inclui ≥ 4 dias de cefaleia/mês, crises incapacitantes ou falha do tratamento agudo.

Para o quadro atual de migrânea crônica com uso excessivo de medicação:

• –Desmame/retirada do analgésico em uso abusivo.
• –Início imediato de tratamento profilático de primeira linha: topiramato (50-100 mg/dia), propranolol (80-240 mg/dia), amitriptilina (25-75 mg/dia), toxina botulínica tipo A ou anticorpos monoclonais anti-CGRP (ex.: erenumabe, galcanezumebe).
• –Limitar o tratamento agudo abortivo a no máximo 2 a 3 dias por semana (≤ 10 dias/mês para triptanos/ergotamínicos/combinações e ≤ 15 dias/mês para analgésicos simples).

Como isso cai nas provas

O tema aparece em questões de indicação de conduta (profilaxia vs. crise aguda) ou na diferenciação de síndromes:

• –Migrânea episódica de alta frequência vs. Migrânea crônica: o discriminador é a frequência de ≥ 15 dias de dor/mês por > 3 meses, com pelo menos 8 dias apresentando características migranosas.
• –Cefaleia primária em cronificação vs. Cefaleia secundária por hipertensão intracraniana: o discriminador são os sinais de alarme (SNOOP), como papiledema, déficit focal, febre, dor em trovoada (thunderclap) ou início após os 50 anos — ausentes na evolução lenta de migrânea de 30 anos.