O que decide a resposta

"TFG estimada de 28 ml/min/1,73 m²" e "relação albumina/creatinina urinária de 1.400 mg/g".

Vamos aos números: a TFG de 28 ml/min/1,73 m² cruzou para baixo o limite de segurança de 30 ml/min/1,73 m², o que torna a suspensão da metformina obrigatória pelo risco de acidose lática. Ao mesmo tempo, como a TFG está acima de 20 ml/min/1,73 m², temos indicação formal de iniciar iSGLT2, associado a um IECA para combater a macroalbuminúria grave (RAC > 300 mg/g).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de Doença Renal do Diabetes em estágio avançado (G4A3): mais de uma década de evolução de DM e hipertensão, rins com tamanho preservado e ecogenicidade aumentada, associados a macroalbuminúria expressiva e perda de filtração glomerular.

O que mais poderia ser? Uma glomerulopatia primária ou doença túbulo-interstitial aguda cursaria com sedimento urinário ativo (hematúria dismórfica, cilindros celulares), piora abrupta da função renal ou ausência de história prolongada de DM. Nesses casos de curso atípico, a biópsia renal estaria indicada. Aqui, o quadro é totalmente típico e a biópsia é invasiva e desnecessária.

Por outro lado, não podemos manter o tratamento prévio inalterado: a metformina é eliminada por via renal e acumula-se com TFG < 30 ml/min/1,73 m², elevando o risco de acidose lática. A conduta mandatória une a retirada do fármaco tóxico à introdução da dupla nefroprotetora (IECA + iSGLT2), monitorando função e potássio precocemente.

Por que acontece

A hiperglicemia crônica gera hiperfiltração e estresse oxidativo, enquanto a angiotensina II promove vasoconstrição da arteríola eferente, elevando a pressão intraglomerular e lesionando a barreira podocitária.

O IECA vasodilata a arteríola eferente e o iSGLT2 restaura o feedback tubuloglomerular (vasoconstrição da aferente), reduzindo em sinergia a hiperpressão glomerular e a proteinúria.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBD 2024 e do KDIGO 2023:

• –Suspender imediatamente a metformina devido à TFG < 30 ml/min/1,73 m².
• –Iniciar IECA (ex.: Enalapril 5 a 10 mg/dia VO) ou BRA, titulando até a dose máxima tolerada para controle pressórico e redução da albuminúria.
• –Iniciar inibidor de SGLT2 (ex.: Dapagliflozina 10 mg/dia VO ou Empagliflozina 10 mg/dia VO), com indicação classe I para proteção renal e cardiovascular em pacientes com TFG ≥ 20 ml/min/1,73 m² e albuminúria aumentada.
• –Reavaliar creatinina sérica e potássio em 2 a 4 semanas.

O que NÃO fazer: prescrever corticoterapia (não se trata de nefropatia inflamatória/autoimune e o corticoide descompensará o diabetes) nem aguardar 3 meses para o primeiro controle laboratorial pós-bloqueio do eixo renina-angiotensina.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado na forma de tomada de decisão terapêutica baseada em limiares de função renal e no reconhecimento de indicações de biópsia. Principais pontos de confusão:

• –Suspensão de Metformina: o discriminador é a TFG. Entre 30 e 44 ml/min/1,73 m², a dose deve ser reduzida (máximo de 1.000 mg/dia); com TFG < 30 ml/min/1,73 m², a contraindicação é absoluta e exige suspensão.
• –Indicação de Biópsia Renal no DM: o discriminador é a presença de curso atípico (ausência de retinopatia diabética, hematúria glomerular/cilindros hemáticos, proteinúria nefrótica de início súbito ou perda rápida de TFG em < 5 anos de doença).
• –Início de iSGLT2 na DRC: o discriminador é a TFG de 20 ml/min/1,73 m² (abaixo disso não se inicia nefroproteção, embora quem já usava possa manter até a terapia dialítica).