O que decide a resposta

"Foi iniciada a administração de um primeiro bolus de soro fisiológico 0,9%, 20 ml/kg em 20 minutos" e, na reavaliação, "as extremidades ainda continuavam frias, a diurese encontrava-se < 0,5 ml/kg/h e o novo hematócrito era de 48%".

A conta aqui é de protocolo: nosso paciente com dengue grave (Grupo D) recebeu apenas 1 ciclo de expansão e mantém sinais de choque hipovolêmico com piora da hemoconcentração (hematócrito subiu de 44% para 48%). O protocolo prevê até 3 fases de expansão rápida com cristaloide (20 ml/kg em 20 minutos) antes de indicar coloide ou suporte vasoativo.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente no período crítico da dengue (4º dia de sintomas), evoluindo com hipotensão, má perfusão periférica e oligúria, o que define choque por extravasamento plasmático (Grupo D).

Após a primeira infusão rápida de cristaloide, o paciente permaneceu chocado e o hematócrito aumentou de 44% para 48%. Essa elevação do hematócrito confirma que o extravasamento para o terceiro espaço continua ativo e a volemia intravascular segue insuficiente.

Por que não as outras opções? Coloide (como albumina) fica reservado para choque refratário após as 3 tentativas com cristaloide. Transfusão de hemácias seria indicada se houvesse choque refratário acompanhado de queda abrupta do hematócrito (suspeita de hemorragia grave oculta). Já a noradrenalina sem reposição volêmica adequada apenas piorará a isquemia tecidual, e o choque da dengue é essencialmente hipovolêmico por perda capilar, não vasoplégico puro inicial.

Por que acontece

A resposta imune exacerbada contra o vírus da dengue provoca disfunção endotelial transitória mediada por citocinas, gerando hiperpermeabilidade capilar maciça.

Ocorre fuga de plasma com proteínas para o interstício e cavidades serosas, levando à rápida redução do volume intravascular circulante (choque hipovolêmico) e retenção relativa de elementos celulares no sangue, o que eleva o hematócrito (hemoconcentração).

Conduta

Diretriz do Ministério da Saúde 2024 (Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico):

• –Paciente em choque (Grupo D): administrar solução cristaloide isotônica (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) na dose de 20 ml/kg em até 20 minutos.
• –Reavaliar clinicamente a cada 15-30 minutos e colher hematócrito em 2 horas. Se o choque persistir, repetir o bolus de 20 ml/kg em 20 min por até 3 vezes.
• –Se permanecer refratário após 3 expansões com cristaloide: avaliar coloides (albumina ou sintéticos 10 ml/kg/h), investigar sangramento oculto se o hematócrito cair, ou considerar suporte inotrópico se houver miocardite/disfunção de bomba.

O que NÃO fazer: iniciar vasopressor precocemente com leito vascular desidratado e hematócrito alto, nem transfundir plaquetas profilaticamente com base isolada na plaquetopenia (85.000/mm³).

Como isso cai nas provas

O choque na dengue costuma ser cobrado em questões de tomada de decisão terapêutica escalonada no departamento de emergência. As duas confusões principais são:

• –Choque séptico vs Choque da dengue: no choque séptico preconiza-se volume inicial de 30 ml/kg em até 3 horas com início precoce de noradrenalina se PAM < 65 mmHg; na dengue grave o choque é por fuga plasmática pura e a regra são boluses ultrarrápidos de cristaloide (20 ml/kg em 20 minutos, repetidos até 3 vezes) antes de qualquer vasopressor.
• –Choque por sangramento oculto vs Extravasamento plasmático: o discriminador absoluto é a variação do hematócrito — hematócrito em ascensão indica perda de plasma (mais cristaloide); hematócrito em queda súbita indica hemorragia interna (indicação de concentrado de hemácias).