O que decide a resposta

"Sangramento nasal espontâneo e gengivorragia ao escovar os dentes" associados a petéquias nos membros inferiores. O quadro é o clássico padrão de sangramento mucocutâneo, que define disfunção da hemostasia primária (plaquetas ou fator de von Willebrand). As petéquias são lesões elementares exclusivas de defeito plaquetário (quantitativo ou qualitativo).

Raciocínio clínico

A abordagem de qualquer sangramento começa pela divisão entre hemostasia primária e secundária.

O sangramento de hemostasia primária acomete mucosas e pele: epistaxe, gengivorragia, menorragia, equimoses superficiais e, caracteristicamente, petéquias. As principais causas são plaquetopenia (como na Púrpura Trombocitopênica Imune - PTI) e disfunções plaquetárias ou endoteliais (como doença de von Willebrand).

Já o sangramento de hemostasia secundária (coagulopatias) decorre da falta de fatores de coagulação e produz sangramentos profundos: hemartroses, hematomas musculares volumosos e sangramento tardio pós-trauma.

A deficiência de fator VIII (hemofilia A) e a deficiência de vitamina K cursam com hemostasia secundária defeituosa, manifestando-se com hematomas e hemartroses, sem petéquias. A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma emergência de consumo com trombose e sangramento grave em pacientes criticamente enfermos (sepse, choque, trauma extenso), o que não condiz com o paciente ambulatorial e previamente hígido.

Por que acontece

As plaquetas são responsáveis por vedar microlesões contínuas nos capilares da pele e mucosas. Quando a contagem plaquetária cai criticamente (geralmente < 20.000 a 30.000/µL), hemácias extravasam por essas microfissuras capilares espontaneamente, gerando as petéquias e o sangramento de mucosas às mínimas agressões mecânicas.

Conduta

A conduta inicial é solicitar hemograma completo com avaliação de lâmina/esfregaço de sangue periférico para afastar pseudotrombocitopenia por EDTA e descartar outras linhagens alteradas (como blastos em leucemias).

Confirmada plaquetopenia imune isolada com plaquetas < 20.000-30.000/µL ou sangramento ativo mucoso significativo, o tratamento de primeira linha inclui corticoide sistêmico (prednisona 1 mg/kg/dia por via oral ou dexametasona 40 mg/dia por 4 dias) associado ou não a imunoglobulina humana intravenosa (1 g/kg dose única ou dividida em 2 dias) em casos de sangramento de maior risco.

O que NÃO fazer: não indicar transfusão profilática de plaquetas em vigência de destruição periférica imune, pois as plaquetas transfundidas são consumidas em minutos, reservando-se a transfusão apenas para hemorragias graves com risco de morte (ex.: hemorragia intracraniana).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como reconhecimento direto do padrão semiológico de sangramento para diferenciar hemostasia primária de secundária. As duas confusões mais frequentes são:

• –Coagulopatias (Hemofilias ou deficiência de vitamina K): o discriminador absoluto é a presença de hemartroses e hematomas profundos, sem petéquias.
• –Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD): o discriminador é o contexto clínico de doente crítico associado ao consumo misto (alargamento de TP e TTPA, queda de fibrinogênio e elevação de D-dímero), ausentes no paciente hígido com sangramento mucoso isolado.