O que decide a resposta

"No 2º dia pós-operatório, passou a apresentar alteração do estado mental, com flutuação ao longo do dia, e agitação psicomotora." O quadro fecha a definição de delirium hiperativo, e a literatura geriátrica contemporânea estabelece que um episódio de delirium não é um evento isolado e benigno, mas sim um potente fator de risco independente para demência incidente e declínio funcional acelerado a longo prazo.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne a tempestade perfeita para delirium: idade avançada (82 anos), vulnerabilidade prévia e um grande fator precipitante (fratura de fêmur e cirurgia ortopédica de grande porte). O início agudo e o curso flutuante com agitação caracterizam o subtipo hiperativo.

O diagnóstico de delirium é essencialmente clínico e avaliado por instrumentos focados em atenção e agudeza, como o CAM (Confusion Assessment Method), e não por testes de memória global estáticos como o MEEM.

No manejo, a dor aguda mal controlada é um dos principais desencadeadores de delirium; portanto, analgésicos potentes (incluindo opioides em doses tituladas, evitando meperidina) não são contraindicados. Da mesma forma, a abordagem farmacológica exige revisão e desprescrição direcionada de fármacos potencialmente inapropriados (como anticolinérgicos e sedativos), e nunca a suspensão indiscriminada e abrupta de todos os medicamentos de uso contínuo, o que provocaria síndromes de abstinência e descompensação clínica.

Por que acontece

O delirium reflete uma falência cerebral aguda mediada por neuroinflamação sistêmica, estresse oxidativo e desbalanço de neurotransmissores (queda de acetilcolina e aumento de dopamina). Esse processo causa lesão neuronal direta e perda de sinapses, acelerando a deposição amiloide e a neurodegeneração prévia, o que precipita clinicamente a transição para demência.

Conduta

A prioridade absoluta segundo a American Geriatrics Society (AGS) e a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) é o manejo não farmacológico e a busca ativa da causa base (infecção, distúrbio hidroeletrolítico, retenção urinária, dor e medicações).

As medidas não farmacológicas incluem: reorientação têmporo-espacial frequente, presença de acompanhante familiar, controle rigoroso do ciclo sono-vigília, mobilização precoce e garantia do uso de próteses visuais e auditivas.

Não realizar restrição física nem prescrever antipsicóticos de rotina para delirium hipoativo; antipsicóticos em doses baixas (como haloperidol 0,5 a 1 mg por via oral) ficam restritos aos casos de agitação grave com risco iminente de auto ou heteroagressão.

Como isso cai nas provas

Delirium costuma ser cobrado no diagnóstico diferencial com outras síndromes cognitivas e nas suas repercussões prognósticas. As principais distinções conceituais são:

• –Demência: tem instalação insidiosa e progressiva com alteração primária de memória recente e nível de consciência preservado, enquanto o delirium tem início agudo, curso flutuante e alteração marcante da atenção.
• –Depressão (pseudodemência): manifesta-se com humor deprimido, apatia e respostas do tipo "não sei" nos testes cognitivos, sem a flutuação rápida da atenção típica do delirium.