O que decide a resposta

"Criança de 6 meses [...] febre há 3 dias, sem identificação de foco" e "encontrava-se ativa, hidratada e corada, com temperatura axilar de 39,4° C".

No lactente entre 3 e 24 meses com febre sem sinais de localização (FSSL) e bom estado geral, a infecção bacteriana potencialmente grave mais prevalente é a Infecção do Trato Urinário (ITU). A conduta é coletar urina para EAS/EQU e urocultura, mantendo observação clínica sem antibiótico imediato enquanto se aguarda o resultado preliminar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 6 meses e apresenta febre alta sem foco clínico evidente, mas está em ótimo estado geral (ativo, corado, hidratado e bem perfundido).

O que mais poderia ser?

• –Infecções virais agudas: são a causa mais comum de febre isolada, mas a temperatura axilar ≥ 39,0°C impõe o rastreio da principal infecção bacteriana oculta.
• –Bacteremia oculta: tornou-se rara após a vacinação conjugada (pneumococo e meningococo), não justificando coleta rotineira de hemograma e hemocultura na criança sem toxemia.
• –Pneumonia oculta: descartada clinicamente pela ausência de taquipneia, tosse ou esforço respiratório, tornando a radiografia de tórax desnecessária.
• –Infecção do trato urinário: responsável pela grande maioria das infecções bacterianas ocultas nessa faixa etária, devendo ser ativamente pesquisada.

Como a criança está clinicamente estável, não há indicação de internação imediata ou início cego de antimicrobiano; coleta-se a urina e aguarda-se a avaliação do sedimento para definir o tratamento.

Por que acontece

Lactentes não manifestam sintomas clássicos de localização urinária (como disúria ou polaciúria). Pela imaturidade imune e anatômica, a infecção ascende aos rins e a febre isolada é, com frequência, a única manifestação clínica de uma pielonefrite aguda.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBP e da American Academy of Pediatrics (AAP) para Febre sem Sinais de Localização em lactentes de 3 a 24 meses em bom estado geral e com temperatura ≥ 39°C:

• –Coleta de urina para EAS/EQU e urocultura (por cateterismo vesical ou punção suprapúbica).
• –Não prescrever antimicrobiano empiricamente de imediato se o paciente não tiver sinais de toxemia, reavaliando a conduta com o resultado do EAS ou da urocultura.
• –O que NÃO fazer: Não solicitar radiografia de tórax na ausência de sintomas respiratórios (frequência respiratória normal e pulmões limpos) e não prescrever antibióticos antes da coleta e análise de urina.

Como isso cai nas provas

Febre sem foco é cobrada pela estratificação de risco por faixa etária:

• –Neonato (< 28 dias): sepse neonatal até que se prove o contrário. Exige internação, triagem infecciosa completa (sangue, urina e líquor) e antibiótico parenteral. O discriminador é a idade < 28 dias.
• –Lactente de 1 a 3 meses: exige protocolos específicos de baixo risco (Rochester/Philadelphia) com exames laboratoriais para definir observação versus punção lombar/antibiótico. O discriminador é a idade de 29 a 90 dias.
• –Lactente de 3 a 24 meses em bom estado geral: o alvo principal é a ITU (EAS + urocultura), sem necessidade de triagem invasiva de rotina. O discriminador é a idade ≥ 3 meses com ausência de toxemia.