O que decide a resposta

A combinação de "dor abdominal no quadrante superior direito e no epigástrio, com irradiação para o dorso" e "amilase de 644 U/l" (valor bem acima de 3 vezes o limite superior da normalidade) fecha o diagnóstico de pancreatite aguda.

A elevação de transaminases (ALT de 148 U/l e AST de 124 U/l) associada à história de colúria e icterícia transitória aponta para a etiologia biliar, sendo a apresentação leve e sem falência orgânica.

Raciocínio clínico

Para o diagnóstico de pancreatite aguda segundo a classificação de Atlanta revisada, precisamos de 2 de 3 critérios:

1. Dor abdominal típica (epigástrica/HCD em barra ou irradiando para o dorso);

2. Amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade (aqui a amilase é de 644 U/l);

3. Achados característicos em exame de imagem (TC, RM ou USG).

Como nossa paciente cumpre os dois primeiros critérios clínicos/laboratoriais, o diagnóstico está firmado e o exame de imagem confirmatório é dispensável para a definição inicial.

O que mais poderia ser?

• –Colecistite aguda: causaria dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, mas não cursa com elevação de amilase > 3× o limite.
• –Colangite aguda: exigiria a tríade de Charcot (febre, dor em HCD e icterícia mantida). A paciente está afebril, hemodinamicamente estável e já se encontra anictérica ao exame, indicando que o cálculo provavelmente migrou para o duodeno.

Por não apresentar choque, insuficiência respiratória ou renal (creatinina de 1,1 mg/dl), trata-se de um quadro leve. O padrão-ouro de conduta para pancreatite biliar leve é a resolução definitiva da causa com colecistectomia na mesma internação, evitando episódios recorrentes potencialmente graves.

Por que acontece

A passagem de um microcálculo ou de lama biliar pela papila duodenal maior causa obstrução mecânica transitória do ducto pancreático principal ou refluxo biliopancreático. Isso gera hipertensão ductal e ativação prematura intracinose do tripsinogênio em tripsina, deflagrando a cascata de autodigestão e resposta inflamatória pancreática.

Conduta

Diretrizes da International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association (IAP/APA) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC):

• –Hidratação venosa criteriosa com cristaloides (preferencialmente Ringer lactato) e analgesia escalonada;
• –Realimentação oral precoce por via enteral/oral assim que a dor e os sintomas gastrointestinais melhorarem;
• –Colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação hospitalar (antes da alta).

O que NÃO fazer:

• –Não realizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) de urgência de rotina, exceto se houver colangite aguda associada ou obstrução biliar persistente comprovada;
• –Não prescrever antibioticoterapia profilática;
• –Não adiar a colecistectomia para semanas após a alta, pois o risco de recidiva biliar precoce supera 20%.

Como isso cai nas provas

• –Critérios diagnósticos de Atlanta: a prova troca "2 de 3" por "exigência de todos os 3" ou altera o limiar enzimático (o correto é ≥ 3× o limite, não 5×).
• –Indicação de CPRE na pancreatite biliar: o discriminador é a colangite aguda associada (febre + icterícia + dor). Sem colangite ou icterícia progressiva, CPRE de urgência está contraindicada.
• –Momento da colecistectomia: o discriminador é a gravidade da pancreatite. Na leve, é na mesma internação; na grave com coleções/necrose extensa, aguarda-se a resolução do processo inflamatório (geralmente após 6 semanas).