O que decide a resposta

Esta é uma questão direta de farmacologia clínica sobre efeitos adversos característicos dos anti-hipertensivos.

O trio que fecha a alternativa correta é: diuréticos causando hipopotassemia (tiazídicos e de alça), IECA causando tosse seca (acúmulo de bradicinina) e simpatolíticos centrais (como clonidina e alfametildopa) causando hipertensão de rebote com a interrupção abrupta.

Raciocínio clínico

Para resolver esse tipo de questão, o segredo é cruzar rapidamente cada classe farmacológica com seus efeitos colaterais marcadores de prova:

• –Diuréticos tiazídicos e de alça: aumentam a oferta de sódio ao néfron distal, estimulando a secreção de potássio e hidrogênio, o que leva a hipopotassemia e alcalose metabólica (além dos famosos 4 "hipers": hiperuricemia, hiperglicemia, hiperlipidemia e hipercalcemia nos tiazídicos).
• –Inibidores da ECA (IECA): bloqueiam a degradação da bradicinina e substância P nas vias aéreas, causando tosse seca persistente em 5% a 20% dos pacientes.
• –Simpatolíticos de ação central (agonistas alfa-2 como clonidina): a suspensão súbita gera uma descarga simpática reflexa maciça por upregulation de receptores, provocando efeito rebote com crise hipertensiva, taquicardia e tremores.

Analisando as outras alternativas, encontramos trocas clássicas de pegadinha:

• –Reação lúpus-like é típica de vasodilatadores diretos (hidralazina), e não de diuréticos.
• –Broncoespasmo decorre do bloqueio beta-2 por betabloqueadores não cardiosseletivos, e não de bloqueadores de canais de cálcio (BCC) ou diuréticos.

Por que acontece

A tosse do IECA ocorre porque a enzima conversora de angiotensina também degrada a bradicinina; seu bloqueio acumula peptídeos pró-inflamatórios nos brônquios.

A hipopotassemia dos diuréticos decorre da maior troca de sódio por potássio no túbulo coletor estimulada pelo fluxo aumentado e pela aldosterona.

Já o rebote da clonidina resulta da hipersensibilidade dos receptores adrenérgicos periféricos após supressão simpática central prolongada.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), o manejo dos efeitos adversos exige condutas específicas:

• –Tosse por IECA: trocar por BRA (bloqueador do receptor de angiotensina, como losartana), que não interfere na via da bradicinina e tem eficácia equivalente.
• –Hipopotassemia por tiazídico: associar poupador de potássio (espironolactona ou amilorida) ou um IECA/BRA na terapia combinada.
• –Clonidina: desmame gradual obrigatório ao suspender a droga, nunca retirada abrupta.

O que NÃO fazer: prescrever xaropes antitussígenos para tosse por IECA (são ineficazes, a tosse só cessa com a troca da droga) ou manter monoterapia em altas doses gerando efeitos colaterais evitáveis.

Como isso cai nas provas

Questões de efeitos adversos de anti-hipertensivos costumam cobrar a associação direta droga-efeito ou casos clínicos em que o paciente desenvolve o sintoma e a banca pergunta a conduta. As principais confusões são:

• –IECA vs. BRA: o IECA causa tosse seca e angioedema (mediados por bradicinina); os BRAs bloqueiam diretamente o receptor AT1, não alteram a bradicinina e têm incidência de tosse idêntica ao placebo.
• –Hidralazina vs. outros vasodilatadores: hidralazina é o anti-hipertensivo classicamente associado à síndrome lúpus-like (anticorpo anti-histona positivo), especialmente em acetiladores lentos.
• –Bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos (anlodipino) vs. não di-hidropiridínicos (verapamil/diltiazem): os primeiros causam edema maleolar e rubor facial por vasodilatação pré-capilar; os segundos causam bradicardia, bloqueio atrioventricular e constipação intestinal (marcadamente o verapamil).